锁骨骨折
科室:骨科,
症状:气胸|青枝骨折|上肢外展上举困难||
锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间,是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下,表浅,受外力作用时易发生骨折,发生率占全身骨折的 5%~10%。多发生在儿童及青壮年。
(一)发病原因
间接与直接暴力均可引起锁骨骨折,但间接暴力较多。
(二)发病机制
摔伤是锁骨骨折的主要原因,以儿童最为多见,大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。
直接外力,如从前方打击,撞击锁骨,或摔倒时肩部直接着地,均可造成锁骨骨折。
摔倒时手掌着地,外力通过前臂,上臂传导至肩,再传至锁骨,遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折,因着力点不同而异,多为粉碎或横行,幼儿多为青枝骨折,锁骨骨折的典型移位多表现为:近端受胸锁乳突肌牵拉向上后移位,远端因肢体重量及胸大肌牵拉向前,下,内侧移位,形成断端短缩重叠移位
主要表现为局部肿胀,皮下瘀血,压痛或有畸形,畸形处可触到移位的骨折断端,如骨折移位并有重叠,肩峰与胸骨柄间距离变短,伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂,上臂贴胸不敢活动,并用健手托扶患肘,以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛,触诊时骨折部位压痛,可触及骨擦音及锁骨的异常活动,幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜,颌部转向健侧 , 此特点有助于临床诊断,有时直接暴力引起的骨折,可刺破胸膜发生气胸,或损伤锁骨下血管和神经,出现相应症状和体征。
(一)治疗
视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。
1.青枝骨折
对无移位者以 8 字绷带固定即可,对有成角畸形者,复位后仍以 8 字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童,则以 8 字石膏绷带为宜。
2.成年人无移位的骨折
以 8 字石膏绷带固定 6~8 周,并注意对石膏的塑形以防发生移位。
3.有移位的骨折
均应在局部麻醉下先行手法复位,之后再施以字石膏固定,其操作要领如下:患者端坐,双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方,双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧)朝后上方用力,使其仰伸挺胸,同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点(图1),如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行 8 字石膏绷带固定(图2)。为避免腋部血管及神经受压,于绕缠石膏绷带的全过程中,助手应在蹲位状态下用双手中指、食指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、食指绕缠,并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下,锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位,只要不是非常严重的移位,骨折愈合后均可获得良好的功能。
4.开放复位及内固定 主要用于以下几种病例:
(1)有神经、血管受压症状:经一般处理无明显改善或加重者。
(2)手法复位失败的严重畸形者。
(3)对因职业关系需双肩外形对称美观者:如演员、模特及其他舞台表演者,可放宽施术标准。
(4)其他:包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职业者等。内固定的方法,视骨折的部位及类型等不同,在开放复位后可酌情选择钢丝结扎术(斜行骨折),克氏针+张力带固定术,或钢板螺钉固定方式(图3~5)。克氏针的针尾必须折弯,以防滑移,因文献上曾有克氏针术后移位刺伤脊髓神经的报道。合并伤手术依其伤情而定。
5、手术治疗
手术治疗指征:开放骨折;合并血管、神经损伤的骨折;有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折;骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择"8"字钢丝、克氏针或钢板螺丝钉固定。
(二)预后
除波及肩锁或胸锁关节及神经或胸腔受损者,绝大多数病例预后均佳。一般的畸形及新生的骨痂多可自行改造。
本病多是由于外伤性因素引起,无特殊的预防措施,主要是要注意生产生活安全,避免创伤。
另外需要注意的是,由于肩关节活动的牵拉,锁骨骨折不易维持整复位置,可发生畸形愈合,但很少妨碍功能,除非手术复位,一般患者不需住院。
诊断
患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打击等外伤史,伤后肩部出现疼痛上肢不敢活动,X 线片可确诊,并显示骨折移位及粉碎情况。
鉴别诊断
新生儿及在不同年龄的儿童中,锁骨骨折有时需与一些其他病损相鉴别。
1.先天性锁骨假关节 为胚胎发育中锁骨内,外两个骨化中心未能正常融为一体所致,新生儿表现为锁骨中外1/3交界处有假关节活动和包块,多发生在右侧锁骨,随年龄增长,局部畸形加重,应与产伤所致锁骨骨折相鉴别,X线像表现为锁骨中外1/3处假关节形成,两骨折端接近并表现为鳞茎状的团块,不产生临床症状和功能障碍,长期随访对锁骨长度的发育,肩锁,胸锁关节均无影响,一般无需特殊治疗。
2.锁颅发育不全为家族遗传性膜内成骨发育异常的疾患 可累及锁骨,颅面骨以及骨盆,脊柱,手,脚骨的发育,造成相应的畸形,临床表现为锁骨全部或部分缺如,X线像与先天性锁骨假关节不同,骨两端有较大的间隙,骨端逐渐变细,同时伴有颅骨,骨盆环缺失,颌面骨发育小等畸形。
3.锁骨内端骨骺分离 锁骨内端骨骺骨化较晚,闭合最迟,因此幼儿及青少年锁骨内端外伤时,较少发生胸锁关节脱位或骨折,而更易发生骨骺分离,骨骺分离在X线像上表现为胸锁关节脱位的征象。
4.肩锁关节脱位儿童的锁骨外端骨折在临床上及X线像有时也难与肩锁关节分离相鉴别,必要时需用断层X线像或CT检查。
5.另外,本病易误诊为臂丛神经损伤或肋骨急性骨髓炎,故诊断进应仔细检查局部有无骨擦音,肿胀和压痛反应,若有可疑则行X线检查。
6.还应与颈椎畸形,颈椎外伤半脱位及颈髓肿瘤相鉴别。
1.邻近的骨与关节损伤
可合并肩锁,胸锁关节分离,肩胛骨骨折,当锁骨骨折合并肩胛颈移位骨折时,由于上肢带失去骨性的支撑连接作用,骨折端明显不稳。
2.胸膜及肺损伤
由于锁骨邻近胸膜的顶部和上肺叶,移位的锁骨骨折可造成气胸及血胸,合并气胸的发生率可高达30%。
3.臂丛神经损伤
锁骨骨折移位时可造成臂丛神经根的牵拉损伤,损伤部位常在锁骨上,颈椎横突水平,或神经根自脊髓分支处,骨折块的移位也可在局部造成臂丛神经的直接损伤,构成尺神经的分支常易受累。
4.血管损伤
锁骨骨折合并大血管损伤者较为少见,可见于较大暴力,骨折明显移位时,偶也见于锁骨成角畸形或青枝骨折时,常易受累的血管有锁骨下动脉,锁骨下静脉和颈内静脉,腋动脉及肩胛上动脉损伤也有时发生,血管损伤的病理改变可为撕裂伤,血管栓塞,血管外压迫或血管痉挛等。
血管造影对诊断损伤的部位和损伤的性质都有很大的帮助。
5.骨折不愈合
锁骨骨折不愈合较为少见,锁骨骨折不愈合多见于成年人,中1/3约占75%,外1/3不愈合者约占25%,一般认为伤后4~6个月,临床及X线像未能达到正常的骨折愈合进程,即诊断为骨折不愈合。
6.手术后出现并发症,如骨折畸形愈合,肩关节疼痛,活动不便等。