肺曲菌病
科室:内科,
症状:咳嗽|咯血|嗜酸性粒细胞增多|喘息|咳出棕色痰栓|哮鸣音|呼吸困难|胸痛||
肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)致病菌主要为烟曲菌,少数为黄曲菌、土曲菌、黑曲菌,棒状曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。我国从1949年到1988年底陆续报告的呼吸道曲菌感染约300多例,然而1972年以前的总数仅47例。肺部曲菌病绝大多数为继发感染,原发者极为罕见,临床上一般将本病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)和侵入性肺曲菌病(IPA)等三种类型。
曲菌球是最常见的类型,曲菌常寄生于肺结核,支气管肺囊肿,肺癌及结节病等慢性肺部疾病形成的空腔内,空洞壁和周围的肺组织部分破坏,肺泡内出血,有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动,静脉,呈瘤样扩张,一般无菌丝侵入,洞内有黄褐色球状物,较松脆,切面有色素沉着,含成堆的有隔分支菌丝体,夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞,ABPA是Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的联合作用,吸入的短链曲菌孢子陷在较大的节段支气管分泌粘液中,形成菌丝体。
其抗原与IgE致敏折肥大细胞发生特异性结合,释放介质,导致支气管痉挛,支气管粘膜通透性增加,抗原进入组织,引起肺和血内嗜酸粒细胞增多,此外,曲菌抗原与IgG抗体结合形成免疫复合物,在补体参与下引起支气管及其周围肺组织慢性炎症,导致支气管破坏,扩张和肺纤维化,支气管壁和肺实质有嗜酸粒细胞和单核细胞浸润及肉芽肿形成,管腔内有曲菌菌丝,但无菌丝侵入组织,IPA见于慢性消耗性疾病,菌群失调,免疫功能降低患者中,寄生在上呼吸道内的曲菌侵入肺组织,发展成坏死性出血性肺炎,可引起化脓,形成多发性脓肿或肉芽肿,病灶边缘可有小动脉栓塞,曲菌侵入肺血管导致血行播散,累及全身其他脏器,
曲菌球患者无明显全身症状,但有得利咯血和咳嗽,肺内孤立的新月型透亮区球型灶,为其典型X型表现,
ABPA一般发生在特应性体质基础上,呈反复发作性喘息,发热,咳嗽,咳出棕色痰栓,咯血,体检两肺布满哮鸣音,肺浸润部位有细湿罗音,胸部X线示肺叶,段分布的浸润病灶,常为游走性;肺实变,或因粘液栓塞支气管致肺段或肺叶不张,便无叶间裂移位,长期反复发作可导致中心支气管扩张,受累的段或亚段支气管呈囊状扩张,而远端正常,车轨线样,平行线,环状,带状或牙膏样,指套状等阴影亦常能见到,血嗜酸粒细胞增多,血清IgE浓度升高,曲菌浸出液作皮内试验可呈双相反应:试验15~20分钟后,出现风团和红晕反应,约0.5~2小时消退(Ⅰ型反应);4~10小时再次观察,在皮试局部出现Arthus反应,约24~36小时消退(Ⅲ型反应),患者含曲菌特异性沉淀素,用浓缩的血清标本测定,阳性率达92%。
IPA患者病情严重,有发热,咳嗽,咳脓性痰,胸痛,咯血,呼吸困难,以及播散至其他器官引起的相应症状和体征,体检发现肺部有干,湿罗音,X线早期可出现局限性或双肺多发性浸润,或结节状阴影,病灶常迅速扩大融合成实变成坏死形成空洞;或突然发生大的,楔形的,底边对向胸膜的阴影,类似于“温和的”肺梗塞,少数出现胸腔积液征象。
曲菌球一般对抗真菌药物治疗无效,应争取手术治疗。
变态反应性支气管肺曲菌病患者,经气管滴入或雾化吸入二性霉素B等抗真菌药,虽对消灭支气管内曲菌有一定疗效,但易复发。目前认为皮质类固醇是治疗本 病最有效的药物,可抑制变态反应、减少痰液,使支气管管腔不利于曲菌种植。一般口服强的松0.5mg/kg/d,有助于肺浸润吸收。2周后改为隔日一次, 至少维持3个月。亦可联合应用二性霉素B,雾化吸入疗效较满意。通常用氟美松2.5mg和二性霉素B 5mg加入生理盐水10ml中雾化吸入,每日2次,共1个月。对顽固性病者应作支气管镜冲洗,吸出粘稠的分泌物,保持气道通畅,以提高药物的疗效。
IPA者主要采用抗真菌药物治疗。两性霉素B为首选药物,用法和剂量参阅“隐球菌病”。亦可合并应用利福平,450mg/d,空腹一次口服。因两者 联合应用有协同作用。也可应用氟胞嘧啶。伊曲康唑(ifraconazole)抗真菌活性强,对曲菌感染具良好疗效,用量200mg/d逐增至400mg /日,分1~2次服用。对于顽固性或复发性、侵入性肺曲菌病患者,若病灶局限,可作部分肺切除。
1、在疑有曲菌感染的环境工作时,应作好防护工作,如戴防护口罩以免吸入大量病菌,在真菌实验室进行烟曲菌,黄曲菌,黑曲菌等菌的操作时,更要注意防止将这些病菌吸入肺部。
2、加强防护措施,如在粉尘多的地方工作时需戴上口罩,及时处理眼和皮肤的外伤,尽量消除或减少各种诱发因素的影响,积极治疗慢性病。
从支气管深部吸出分泌物,涂片找到菌丝,培养多次均阳性,有助于诊断,曲球菌典型的X线特征有诊断意义,曲菌抗原皮内试验和血清沉淀试验阳性具诊断价值, 发作性支气管哮喘,周围血嗜酸粒细胞增多,血清IgE升高,X线示肺浸润灶,经纤支镜吸出分泌物涂片有曲菌菌丝,或培养有曲菌生长,即可诊断为变态反应性 支气管肺曲菌病,透视下定位经纤支镜作肺活检,对曲菌球和侵入性肺曲菌病有确诊价值。
应与肺念珠菌病,肺癌,肺结核,过敏性肺炎等鉴别。