咯血
科室:内科,
症状:咳痰|咯血|咯血伴发热|咯血伴呛咳|咯血伴胸痛|咯血伴有皮肤粘膜出血|呼吸音减弱|淋巴结肿大|
咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出。其病因复杂,常见是呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起,也可由炎症、寄生虫、肿瘤等多种原因引起。
咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别,口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多,可被误诊为咯血,如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流,即可确诊。
大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别,前者常有肺结核,支气管扩张,肺癌,心脏病等病史,出血前有咳嗽、喉部痒感,胸闷感,咯出血液为鲜红色,混有泡沫痰,一般无柏油样便;后者常有消化性溃疡,肝硬化等病史,出血前有上腹部不适、恶心,呕吐等症状,呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色,混有食物残渣,胃液,有柏油样便,可在呕血停止后仍持续数天,
对咯血病人虽然应用了各种检查方法,仍有5%~15%病人的咯血原因不明,称隐匿性咯血,部分隐匿性咯血可能由于气管,支气管非特异性溃疡,静脉曲张,早期腺瘤,支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
1、支气管疾病
常见的有支气管扩张(结核性或非结核性),慢性支气管炎,支气管内膜结核,支气管癌(原发性肺癌)等,较少见的有良性支气管瘤,支气管内结石,支气管非特异性溃疡等。
2、肺部疾病
常见的有肺结核,肺炎,肺脓肿等,较少见的有肺瘀血,肺梗塞,恶性肿瘤转移,肺囊肿,肺真菌病,肺吸虫病等,肺结核是最常见的咯血原因之一。
3、心血管疾病
较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血,某些先天性心脏病如房间隔缺损,动脉导管未闭等引起肺动脉高压时,也可发生咯血。
4、其他
血液病(如血小板减少性紫癜,白血病,血友病等);急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热等);结缔组织病(如结节性多动脉炎);子宫内膜异位症等。
对咯血量的估计有不同的定义,大咯血通常指在24h内咯血量超过600~800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100~300ml。
急诊对认识大出血,防止窒息的诊断和处理十分重要。
一、病史:咯血量,性状,发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值,脓性痰伴咯血多见于支气管炎,支气管扩张症或肺脓疡,肺水肿多见为粉红泡沫痰,长期卧床,有骨折,外伤及心脏病,口服避孕药者,咯血伴胸痛,晕厥应考虑肺栓塞,40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能,女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血,需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移,对年轻女性,反覆慢性咯血,不伴其他症状,需考虑排除支气管腺瘤。
二、体征:应详细检查肺部,当胸部X线检查尚未能进行时,为尽早明确出血部位,可用叩诊法,如咯血开始时,一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音,对侧肺野呼吸音良好,常提示出血即在该侧,物理检查也能支持一些特异性的诊断,如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音,常提示支气管腔内病变,如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌,支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大,支持转移癌。
三、伴随症状
(一)咯血伴发热 可见于肺结核,肺炎,肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热,支气管肺癌等。
(二)咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎,肺梗塞,肺结核,支气管肺癌等。
(三)咯脓血痰 可见于肺脓肿,空洞型肺结核,支气管扩张等,支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者, 此型称为干性支气管扩张。
(四)咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌,支原体肺炎等。
(五)咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热,血液病。
(六)咯血伴黄疸 须注意肺梗塞,钩端螺旋体病。
咯血西医治疗方法
咯血急诊治疗的目的是:①制止出血;②预防气道阻塞;③维持患者的生命功能。
(一)一般疗法
1、镇静、休息和对症治疗。
2、中量咯血者,应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽,将血液咯出,以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便,加重咯血,应保持大便通 畅。对大咯血伴有休克的患者,应注意保温。对有高热患者,胸部或头部可置冰袋,有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现,做好抢救室息的准备。大咯血 窒息时,应立即体位引流,尽量倒出积血,或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。
(二)大咯血的紧急处理
1、保证气道开放 。
2、安排实验室检查:包括全血计数,分类及血小板计数;血细胞容积测定;动脉血气分析;凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定;X光胸片检查。
3、配血:在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。
4、适当应用止咳、镇静剂:如用硫酸可待因,每次30mg,肌注,每3~6h一次,以减少咳嗽。用安定以减少焦虑,每次10mg,肌注。 5、应用静脉注射药物:慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂;如有指征,用抗生素;止血药物的应用。
(三)止血药的应用
1、垂体后叶素是大咯血的常用药。
2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。
3、安络血。
4、维生素K 。
(四)紧急外科手术治疗
(五)支气管镜止血
咯血中医治疗方法
一、肺热壅盛
证候:咳痰色黄带血,或咯血量多,血色鲜红,口干而渴,咽痛,或伴发热,便秘溲赤,舌
质红,苔黄,脉洪数。
治法:清热泻肺,降逆止血。
主方:桑杏汤
二、 肝炎犯肺
证候:咳嗽阵作,痰中带血,或咳吐鲜色,头痛眩晕,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦咽干。
三赤。舌质红,苔薄黄,脉弦数。 治法:清热泻肺,降逆止血。
主方:桑杏汤。
三、 阴虚火旺 。
证候:干咳少痰或痰小难以咳出,咳血鲜红,血多痰少,反复咳血,颧红潮热,胝热心烦。
手足心热头瞎耳鸣,检酸软,或遗精多梦,舌戏少苔或无苔,脉细数,尺脉无力。
治法:清热泻肺,降逆止血。
主方:桑杏汤 。
四、气不摄血 。
证候:咳血久延不愈,血量少,血暗淡,咳咳嗽痰白,面色[白光]白,畏寒肢冷,神倦乏
力,心悸气短,声低懒言,纳少便溏,舌淡苔薄白,脉沉细或芤。
治法:益气摄血。
方:拯阳理劳汤
五、瘀血阻络 。
证候:咳痰带血或吐血沫,心悸,咳逆倚息不得卧,胸闷刺痛,口唇青紫,面色晦否,目眶 。
黧黑,舌紫暗或有瘀斑,脉沉弦或结代。
治法:益气摄血。
主方:拯阳理劳汤
预防咯血7要素
有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护,
1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒,
2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选,
3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18~25℃)和湿度(一般40%~70%),
4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼,
5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等,家庭必备止血药物如云南白药,镇静的药物如安定等,注意要及时更换小药箱里的过期药物,
6.戒烟,限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟,限酒,以减少发生咯血的诱因,
7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”,“忧伤肺”,像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死,所以,预防咯血还要注意修身养性。
须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病
1、伴发热,可见于肺结核,肺炎,肺脓肿,肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热,支气管癌等。
2、伴胸痛,可见于大叶性肺炎,肺梗塞,肺结核,支气管癌等。
3、伴呛咳,可见于支气管癌,支原体肺炎等。
4、伴皮肤粘膜出血,须注意钩端螺旋体病,流行性出血热,血液病,结缔组织病等。
5、伴黄疸,须注意钩端螺旋体病,大叶性肺炎,肺梗塞等。
窒息和休克是咯血的主要并发症,也是致死的主要原因,窒息的表现:大咯血时出现咯血不畅,胸闷气促,情绪紧张,面色灰暗,喉部有痰鸣音,或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现,若出现表情恐怖,张口瞪目,两手乱抓,抽搐,大汗淋漓,牙关紧闭或神志突然丧失,提示发生了窒息,如不及时抢救可因心跳,呼吸停止而死亡。