迷走神经损伤
科室:内科,
症状:假性延髓性麻痹|咳嗽|呛咳|声音嘶哑|吞咽困难|咽反射|饮水呛咳|
迷走神经是行程最长和分布最广的脑神经,它与舌咽神经和副神经经颈静脉孔一并出颅后,在颈部位于颈动脉鞘内在颈动脉与颈内静脉之间下行。迷走神经属混合神经,迷走神经诸核中疑核、孤束核和三叉神经脊束核与舌咽神经共存,所以单纯的迷走神经损伤少见,常与舌咽神经同时发生损害。
1.颅底骨折 可出现舌咽神经,舌下神经和副神经损伤。
2.颈部火器伤 可以伤及迷走神经干或其分支,在乳突,下颌,下颌后间隙损伤时常伤及迷走神经干的上部分;下颌部侧面损伤只有喉返神经受伤;迷走神经干位于颈部大血管后面,且与血管束一起移动,在颈动脉受伤时可发生迷走神经干损伤。
3.医源性损伤 颈静脉孔区肿瘤的手术可损伤迷走神经,甲状腺手术可损伤喉上神经,喉返神经等,发生率在0.4%~3.9%。
4.颅底肿瘤 颈静脉孔区肿瘤如颈静脉球瘤,神经鞘瘤;延髓区肿瘤等可损害迷走神经。
5.其他 如延髓血管疾病,细菌或病毒导致的脑炎等可损害舌咽神经,迷走神经或其神经核。
一侧舌咽,迷走神经或其神经核损害时,可出现同侧软腭麻痹,咽反射消失,呛咳及声音嘶哑等,双侧损害时,病人进食,吞咽,发音均有严重障碍,严重时甚至不能发音,吞咽和唾液外流等,称真性延髓性麻痹。
疑核受双侧锥体束支配,故一侧锥体束或皮质损害不引起症状,双侧病变可引起双侧软腭麻痹,吞咽及发音不能,声音变细,咽反射存在但较迟钝,称假性延髓性麻痹。
根据病史及神经系统检查和辅助检查可确诊迷走神经损伤。
1.病因治疗
(1)火器伤:火器性神经损伤多因高速投射物(弹片或枪弹)损伤,神经损伤范围广泛,伤口均有严重污染,易致伤口感染。初期处理原则是:伤口应做彻底清创术,而不是缝合神经;对神经损伤部分不做切除,也不做游离断端,防止污染扩散;神经断端不用丝线作标记,也不缝合在组织上;用正常组织覆盖游离之神经;尽早促使伤口愈合,为二期修复创造条件。
(2)颅底骨折时,其骨折本身无需特殊处理,治疗重点为预防感染,合理使用抗生素。脑脊液鼻漏或耳漏者禁忌填塞、擤鼻、减少喷嚏、咳嗽,保持外耳道清洁。尽量避免腰椎穿刺,以防逆行性感染。
(3)在颅底手术时,应用显微神经外科技术,仔细保护迷走神经、舌咽神经免受不可逆性损伤是十分重要的。颈静脉孔区小肿瘤行立体定向放射外科治疗时应合理科学地设计,以免加重迷走神经、舌咽神经损伤。
(4)在甲状腺手术和颈动脉内膜剥除术中,熟悉喉返神经、喉上神经的解剖及其与周围血管的关系,应用良好的显微手术技术,术中用EMG监测技术,均可对喉上、喉返神经予以有效的保护。术中如离断喉返神经,可行喉返神经-迷走神经颈段端侧吻合术,可望在远期收到良好的效果。
(5)中枢神经系统炎症者要抗炎治疗,抗炎治疗要早,疗程要足够。需选用易透过血脑屏障的抗生素。
本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。
诊断标准
1.病史
详细了解有无外伤,炎症的病史。
2.临床表现
了解病人有无吞咽困难或饮水呛咳;发音有无嘶哑等。
3.神经系统检查
(1)检查患者软腭上举是否有力,悬雍垂是否居中,腭弓两侧是否对称。
(2)刺激咽后壁,观察咽反射情况及其强度。
(3)有无咳嗽反射,必要时用喉镜检查声带运动。
(4)同时检查呼吸,脉搏和肠蠕动情况,以了解内脏活动情况。脑脊液检测及颅脑影像学检查。
鉴别诊断
单纯迷走神经损伤少见,以出现内脏活动紊乱和发音嘶哑症状为主,而吞咽障碍和咽反射减弱出现较轻,与舌咽神经同时损伤多见,上述症状均较重。
血肿或弹片刺激神经干可导致比较严重的临床表现:呼吸减慢,甚至呼吸完全停止及心跳在舒张期停止,遇这种情况,应进行紧急手术,清除血肿和异物。