纹状体黑质变性
科室:内科,
症状:痴呆|翻身困难|共济失调|构音障碍|吞咽困难|震颤|
纹状体黑质变性(striatonigral degeneration,SND)由Adams等在1961年首次报道。作者在1961年和1964年先后报道3例锥体外系损害、自主神经功能衰竭和小脑性共济失调的患者,自主神经功能衰竭的症状比Shy-Drager综合征的患者轻,橄榄脑桥小脑虽然也有病理改变,但生前小脑性共济失调症状没有OPCA患者严重。本病属于神经系统变性疾病,归类于多系统萎缩。
(一)发病原因
病因参见多系统萎缩(MSA)。
(二)发病机制
1.SND和散发型OPCA,SDS均归类在MSA中,属MSA不同的3个综合征,其发病机制参见MSA。
2.病理改变 病理改变主要表现在与躯体特定区域有关的黑质致密部及豆状核,黑质神经元广泛丧失,无Lewy小体,在其余的细胞中没有神经元纤维缠结,豆状核变性最明显,双侧壳核对称性严重萎缩减小,呈灰色,而尾状核不太明显,继发的苍白球萎缩(主要为纹状体苍白球纤维丧失)。
镜下所见:基底神经节显示壳核疏松,神经元几乎全部丧失,还有大量广泛散在的细胞外棕色粗颗粒,这些颗粒为铁染色阳性,苍白球轻度广泛的星状神经胶质增生及稀疏分布铁阳性颗粒,中脑黑质色素神经元和脑桥蓝斑色素神经元严重丧失,伴轻度星状胶质增生,也有的表现为广泛的橄榄脑桥小脑变性,而且,在皮质-纹状体-苍白球皮质环路均观察到少突胶质细胞胞质内包涵体,此与基底核功能障碍有关。
一般于老年前期(25~68岁,平均52岁)发病,散发性,隐袭发病,缓慢逐渐进展,以帕金森综合征为首发症状,在此背景上同时累及中枢神经系统其他部位,患者逐渐出现运动减少,运动不能(akinesia),强直,肢体和躯干屈曲,表情呆板,姿势异常和步态变化,构音障碍,吞咽困难和翻身困难等,约2/3患者在病程中可观察到震颤,但震颤并不显著,且75%~100%患者锥体外系症状表现为非对称的,一般发病较早,并且对左旋多巴治疗无反应或反应极小,推测是由于携带多巴胺受体的纹状体神经元减少造成的,Gonzalez等的研究认为与SND患者壳核多巴胺D2受体明显减少有关,也有对左旋多巴疗效显著者,此类患者更易误诊为帕金森病,但病后症状进展较帕金森病快。
在锥体外系受损的基础上可出现小脑性共济失调症状,或者先于帕金森综合征症状出现,但多较晚且轻,表现为平衡不稳,共济失调等。
也可联合出现OPCA症状,另外有一半的患者有Shy-Drager综合征表现,许多患者有尿便控制障碍,可能是由于骶部Onuf’s核神经元变性所致,也可有锥体束征的表现,由于黑质纹状体功能障碍,部分患者呈现皮质下痴呆及神经心理障碍,但痴呆不常见,有的病例有巴宾斯基征,轻度肌萎缩,上视麻痹,病程呈进行性,一般为3~8年,平均死亡年龄57岁。
(一)治疗
治疗无特效疗法,主要用支持及对症治疗。有人认为左旋多巴替代疗法至少对35%的患者有暂时性效果。目前,欧洲的研究者正致力于开发一种神经保护疗法。正在进行的研究,是试验通过纹状体移植的神经移植疗法是否是一个可诱导左旋多巴(L-多巴)的临床相关反应的有效疗法(Wenning GK,2001),神经移植对此病引起的症状、早期残废和平均寿命的明显降低可能有影响。
(二)预后
病程呈进行性,一般为3~8年,平均死亡年龄57岁。
尚无有效的预防方法,对症处理是临床医疗护理的重要内容。
诊断标准
1.散发性成年潜隐起病的帕金森综合征,对左旋多巴治疗效果不佳。
2.具有明显自主神经功能不全综合征。
3.出现小脑征。
4.出现锥体束征。
以上4项中,1必备,2,3两项具备一项即可,4作为参考。
鉴别诊断
临床上有时与OPCA不易鉴别,Miwa报道SND患者55%有小脑症状,而OPCA患者也有55%有帕金森综合征的表现,但SND患者发病年龄(60.7岁±8.7岁)较OPCA患者(55.4岁±7.9岁)晚,OPCA患者以小脑症状为主,而SND以帕金森综合征症状为主,首发症状多为帕金森步态或震颤,无水平性眼运动障碍,另外,颅脑MRI表现侧重不同。
随病情发展,出现多样的症状体征可以是本病表现,也可以看作本病并发症(参见临床表现)。
另外,应注意继发的肺部感染,尿路感染等。