恙虫病性肺炎
科室:内科,
症状:发绀|肺部啰音|肺纹理增粗|高热|呼吸困难|呼吸衰竭|咳嗽|咳痰|
恙虫病是由立克次体引起的全身性传染病,常侵犯肺部引起肺炎等病变。
(一)发病原因
户外活动的人被恙螨叮咬,而感染立克次体,肺是恙虫病常侵犯的脏器之一。
(二)发病机制
立克次体先在皮肤受损处繁殖,形成皮肤局部病变,有特殊溃疡及结痂,继而侵入血液及淋巴系统,形成立克次体血症,在血管内皮细胞和单核-巨噬细胞系统内生长繁殖,产生毒素,引起广泛的小血管炎,血管周围炎和血栓形成,毒血症在全身各器官可引起功能障碍和病损,甚至引起多脏器功能衰竭,在肺部可表现为间质肺炎,也可有肺泡炎,支气管炎,胸膜腔积液等表现。
恙虫病的肺部表现多种多样,瞿氏的31例中咳嗽20例,大多为轻咳,咳痰16例,多为咳少量的黏痰,呼吸困难7例,发绀4例,肺部啰音15例,其中湿啰音14例,1例为干湿音,曾氏等的报道中还有咯血者4例。
从胸片可见到病变的类型及范围,瞿氏的30例资料中双下肺间质炎症改变14例(伴斜裂增厚1例,双肋膈角变钝1例),单侧肺炎改变7例(累及胸膜3例),双侧肺炎改变9例(累及胸膜3例),其中1例胸部CT检查为双下肺絮状模糊影,曾氏的41例双肺纹理增粗模糊,并有两肺弥漫性或局限性浸润,以两下肺为著,病变呈云雾状,密度均匀阴影,一侧肋膈角变钝3例,伴中等胸腔积液1例,心包积液1例。
有必要指出恙虫病的肺部损害轻重程度大有区别,有的患者仅从胸片上判断肺部受损,确无相应的症状,如吴氏报告的2例那样,也有如李氏等报告的2例,均于高热1周后发生呼吸衰竭,血氧分压是5.6kPa (42mmHg)和4.7kPa(35mmHg),经人工辅助治疗而愈。
(一)治疗
恙虫病立克次体侵入细胞内寄生,所以治疗时必须做到下述两点:一是应用抗生素脂溶性高,并能通过细胞膜进入细胞质才能起作用;二是提高患者自身的细胞免疫功能。 抗生素以氯霉素、多西环素为宜,也可用四环素。青霉素类、头孢类、氨基甙类抗生素皆无效。氯霉素对儿童患者用量不宜大,喹诺酮类如氧氟沙星因抑制软骨发育,也应如此。
治愈后的患者,有在淋巴组织中发现病原体的,所以不管是临床期还是恢复期,都应使用免疫调节剂,进而治愈该病。胸腔积液及多脏器功能不全以至衰竭者要使用皮质腺激素。不要普遍使用该药,因它可抑制机体免疫功能。
(二)预后
曾氏的41例中治愈40例,死亡1例。死亡原因为恙虫病合并弥漫性血管内凝血、中毒性脑病、中毒性心肌炎及肺炎。肺部病变有肺梗死、肺脓肿、气管肺炎、部分气管坏死、肺门淋巴结急性炎症、肺出血和肺水肿。瞿氏的病例中发热患者最短1天,最长10天,平均3.5天降至正常。肺部?音最短4天,最长12天,平均7.1天。8例胸腔积液均以抽液治疗,有3例复查胸片在7~10天吸收。7例呼吸衰竭患者,1例以高频通气,另6例以高流量吸氧,解痉平喘而治愈。
1.消灭传染源 主要是灭鼠,应发动群众,采取综合措施,可用各种捕鼠器,与药物灭鼠相结合,常用药物有磷化锌,安妥和敌鼠等。
2.切断传播途径 铲除杂草,改造环境是最根本的措施,应结合爱国卫生运动,积肥,应用沼气等反复进行,消灭恙螨孳生地,在流行区野外作业时,铲除或焚烧住地周围半径50m内杂草,然后喷洒1%~2%敌敌畏或0.1%马拉硫磷,20~25ml/m2。
3.个人防护 在发病季节避免在草地上坐,卧,晒衣服,预防恙螨幼虫叮咬,在流行区野外工作,生产劳动,军事训练及其他活动时,必须扎紧袖口,领口和裤脚口,并在袖口,领口等处涂上防虫剂,如邻苯二甲酸二甲酯,邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。
目前尚无可供应用的恙虫病疫苗,灭活疫苗效果差,减毒活疫苗未达安全限度,初步研究显示,恙虫病立克次体中分子量为56000的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性,编码该蛋白的基因已在大肠杆菌表达成功,能否用其制成疫苗,有待作进一步研究。
诊断标准:
①有野外草地接触史;
②高热伴特征性溃疡及焦痂;
③淋巴结肿大,皮疹;
④外斐试验(Weil-Felix)1∶160以上,具有3项即可诊断。
诊断依据:
①恙虫病确诊;
②除外其他疾病所致肺部损害;
③有胸部X线损害表现和(或)胸腔积液;
④伴有咳,咳痰,呼吸困难,肺部啰音,发绀,呼衰等表现,必须具备前3项,可伴有第4项。
从上述吴氏的病例的经验看,胸片应作为常规检查资料,以发现无呼吸系症状的患者的肺部受累。
对怀疑患本病的患者应十分注意寻找焦痂或溃疡,它多位于肿大,压痛的淋巴结附近。
实验室检查:变形杆菌OXk凝集试验阳性,凝集效价等于或大于1∶160时可协助诊断,但少数病人可始终阴性,故本试验阴性不能排除本病,必要时可作小鼠腹腔接种有条件者,应作其他特异性实验室检查,如补体结合试验,免疫荧光试验,斑点免疫测定ELISA,PCR等,以明确诊断。
治疗反应:对临床上高度怀疑本病患者,而未能通过实验方法明确诊断时,可试用氯霉素或四环素做治疗,若患者体温于开始治疗后的24~48h之内恢复正常,则可作本病临床诊断。
恙虫病合并弥漫性血管内凝血,中毒性脑病,中毒性心肌炎及肺炎,可并发多脏器功能衰竭。