视网膜后膜
科室:五官科,
症状:视网膜脱离|视网膜水肿|视网膜出血||
视网膜后膜(subretinal membranes,SRM),或称视网膜下膜,是视网膜外表面的细胞增生性膜,是视网膜周围膜的一种成分。
(一)发病原因
SRM常见于孔源性视网膜脱离和视网膜脱离术后,但在以下情况也可见到:视网膜血管病,如Coats病,糖尿病视网膜病变,视网膜血管瘤,视网膜中央静脉阻塞,视网膜后纤维增生性葡萄膜炎综合征,眼内肿瘤,如虹膜和脉络膜黑色素瘤以及早产儿视网膜病变等,但SRM的处理主要与孔源性视网膜脱离手术复位的关系密切。
(二)发病机制
人们曾认为SRM是视网膜下纤维蛋白凝固所构成,1980年Machemer手术成功地切除了SRM,使组织学研究成为可能,已证实RPE细胞是其主要的细胞成分,其他还可见胶质细胞,巨噬细胞,纤维细胞,肌成纤维细胞等,与视网膜前膜的细胞成分类似,RPE在不同的生化环境中可转变为巨噬细胞样,成纤维细胞样及肌成纤维细胞,并具有合成胶原的能力,巨噬细胞与神经胶质细胞的增生和肌成纤维细胞的转化有关,除了细胞成分外,胶原是SRM的主要基质成分,使后膜形成以胶原为中心的条带或片状结构,与后膜的张力,强度有关,可对抗RPE层的复位力量,术中可观察到当SRM被切断后,退缩回周边部。
SRM主要靠检眼镜检查和手术中发现,特别是后者的检出率更高,在检眼镜和三面镜裂隙灯下,SRM最早表现为视网膜下多数的黄白色点,研究证实这些点是由RPE细胞转化的巨噬细胞样细胞串构成的,以后又变为成纤维细胞样细胞,形成膜并在视网膜下生长,膜的厚度不一,当细胞收缩时,膜的薄弱处破裂形成裂口,细胞进一步收缩,而膜致密的部分仍然保持,结果在视网膜下形成了灰色,灰黄或灰白色粗糙的沙砾样,地图样,不规则分支状的条带,与视网膜外层和RPE层1点或多点黏着,由于条带经常是由RPE细胞分化来的细胞构成,所以通常呈深棕色,而神经胶质细胞往往是多点起源,呈弥漫性的增生,容易保持完整的片状结构,通常无色素,且不引起视网膜皱缩,因而不易辨认。
SRM的收缩可使视网膜产生皱褶,形成固定皱襞,这是它的又一特征,与视网膜前膜形成的星形皱襞相反,它是垂直于视网膜皱襞的长轴,像床单搭在松弛的晾衣线上一样,即“晾衣杆”样皱襞;另一典型改变为“餐巾环”样,即视盘前的环形皱襞,视网膜呈现放射形皱褶,但视网膜不是向后牵拉,前部的视网膜仍保持泡状,此点与视网膜前膜引起的弥漫性收缩不同,作为PVR的一部分,SRM多与前膜同时存在,大多数报告100%的SRM伴有视网膜前膜,在1991年的PVR分类法中,将SRM分类为收缩的第3型,即视网膜下增生。
在视网膜脱离手术前,因视网膜水肿,不透明,常难以辨认出SRM,可根据其形态及色素来判断,术中可见这些后膜有或无色素,为多点状,单一或多个分支的环状,片状条带,在一些视网膜附着的病例也可见到以上改变,这是以前有视网膜脱离的体征,当手术去除前膜,视网膜复位后,可以突然看到视网膜后有或无色素的条带,与自然复位所见者相似,还有些复位的病例,SRM似乎消失了,仔细检查可以发现在眼底周边仍有它的痕迹。
(一)治疗
SRM一般不产生明显的影响,无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出,以便使视网膜复位。
1.手术适应证 阻止视网膜复位的SRM需要切除,这往往要在术中才能决定:①出现“餐巾环”样改变;②术中当切除玻璃体、剥除视网膜前膜后,如果视网膜仍不复位,且有扭曲和收缩时;③有些病例在气液交换后,仍有持续牵拉的证据时。手术目的是松解牵拉,而不是完全切除掉SRM。SRM与RPE层和视网膜外层只在1点或多个黏着,而其他部位可在条带上移动,这是一些病例只需切断而不需去除条带即可使视网膜复位的原因。
2.方法 切除SRM可从内、外两路进行。外路法已不再应用,方法与视网膜下液引流技术相似。而主要应用内路法。为了直接处理增生膜,在完成玻璃体切除后,先剥除前膜,当判断SRM可能阻碍视网膜复位时,才需要切断或切除后膜。
为松解SRM产生的牵拉,要从SRM前或附近作视网膜切开,切口与视网膜的神经纤维平行,以减少视野损害。切口应在上方视网膜或黄斑区之外。具体方法:
(1)如SRM离切口很近,用镊子从原裂孔或视网膜切口伸入,把SRM拉到视网膜切口处切除。去除条带时,应使它垂直于视网膜,避免视网膜切口扩大。可旋转眼内镊,使SRM与视网膜外层和色素上皮层分离再取出。对分支状条带,要抓住分支前较厚的一点。有些条带紧密粘连于视网膜外层,或切除时可能因牵拉而撕裂视网膜时,只需多处切断后膜,而不勉强去除。
(2)对环绕视盘的环形或半月形条带,先在视盘鼻上方作视网膜切开,再剪断之。如一端不退缩,则切除。已剪断的条带如不能切除,就留在眼内。如牵拉仍存在、并阻止视网膜复位,需要增加视网膜切口,完全切除或剪成数段,直到牵拉完全松解。
(3)对后极部半月形的SRM,要作至少90°、通常为90°~180°大的视网膜切开,翻转视网膜,再切除之。如果致密的片状后膜阻止视网膜复位,要作更大范围的视网膜环形切开,或从原巨大裂孔部位翻转视网膜,从视网膜外层分离膜。对视网膜切开处最后要用激光凝固。
3.手术并发症 发生率约为25%,主要包括脉络膜和视网膜出血,未计划的视网膜切口扩大等。出血和切口扩大常发生在牵拉后极部致密的半月形条带时。在切断环形后膜之后,沿视网膜切线方向抽出后膜,将很少发生视网膜切口扩大的情况。对后极部的半月形后膜,只作局部视网膜切开会严重损害视野并波及黄斑,因此在前部做大的视网膜环形切开,翻转视网膜后再切除SRM可能会安全些。术后SRM复发率约为10%。慎重选择手术病例,才能减少并发症。
(二)预后
多数病例可使视网膜在术中复位。术后约一半病例视力提高。少数获得相当的视力,但视力预后明显较差,这与光感受器不可逆的损害、视网膜脱离程度、时间、手术操作接近黄斑及手术次数等因素有关。 保健品查询 Breakline 视网膜后膜中医治疗方法 暂无相关信息 中药材查询 Breakline 视网膜后膜西医治疗方法 暂无相关信息 药疗是根本,而食疗能辅助药物的治疗,那么视网膜后膜的食疗和饮食又是怎么样的? 药品查询 Breakline
根据眼底表现,诊断具有一定的难度,在视网膜脱离复位手术中容易发现并确定诊断。
临床上,SRM需要与视网膜脱离的分界线(demarcation line)鉴别,分界线是脱离的和附着的视网膜相邻处形成的,凸向锯齿缘,多见于下方视网膜脱离,如果视网膜脱离发展,可有2,3条平行的分界线,它与不规则的SRM明显不同,有时这两种改变同时存在。
视网膜后膜收缩可使视网膜产生固定皱襞,甚至产生视网膜脱离。