小儿慢性肾小球肾炎
科室:儿科,
症状:蛋白尿|管型尿|贫血|少尿|肾小球滤过率下降|肾小球硬化|食欲减退|血尿|
病程超过1年的肾小球肾炎,伴有肾功能减退和(或)高血压及贫血者,称之为慢性肾小球肾炎。按照全国儿科肾脏疾病科研协作组的建议,将病程超过1年,伴有不同程度肾功能不全和(或)持续性高血压,预后较差的肾小球肾炎,称为慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,慢性肾小球肾炎是各种原发性肾小球疾病导致的一组长病程的(甚至数十年)以蛋白尿,血尿,水肿,高血压为临床表现的疾病。
(一)发病原因
本病分为原发性,继发性和遗传性三类。
1.原发性 可由急性肾炎迁延不愈,炎症进展,终于进入慢性肾炎阶段,部分患者无明显急性肾炎表现,症状隐匿,但炎症缓慢进展,若干年后成为慢性肾炎。
2.继发性 可继发于全身性疾病,如过敏性紫癜,系统性红斑狼疮,糖尿病等。
3.遗传性 遗传性肾炎,多囊性肾病等。
(二)发病机制
多属免疫学发病机制,其中大部分属免疫复合物疾病,包括循环免疫复合物和原位复合物,补体活化引起组织损伤,既可通过经典途径,又可通过旁路途径参与肾脏炎症病变,此外,感染反复发作,机体有内在的免疫缺陷以及人类白细胞抗原(HLA)的某些型别(如HLA-A10,A2,Bw35等)均被认为与慢性肾炎有关,慢性肾炎早期可见各种类型的病理变化,包括膜增生性肾炎,局灶性节段性肾小球硬化症,膜性肾病等,慢性肾炎发展至晚期时,肾组织严重破坏而形成“终末固缩肾”,而失去功能,如上述,慢性肾炎包括了多种病因和病理改变的肾小球疾病,其起病后的不断和持续进展的原因可能是:①原发病持续性活动;②肾小球局部血流动力学变化,即无病变的健存肾单位处,肾小球局部有代偿性高灌注,高滤过改变,终而致成硬化;③持续蛋白尿致肾小球系膜吞噬清除功能长期负荷过重,并可致肾小管及间质病变;④同时并有的高血压对肾小球毛细血管的影响,上述诸多因素导致更多的肾小球硬化,肾功能减退,直至发展为尿毒症。
1.起病和进展方式 临床上慢性肾炎的起病和进展方式有: (1)以急性肾炎或肾病综合征起病:病程迁延不愈,终而进入慢性肾炎, (2)起病隐匿:可于体检,过筛检查中发现尿异常或高血压,经进一步检查诊为慢性肾炎, (3)以非特异症状起病:如苍白,乏力,生长发育迟缓等,就医时已有程度不等的肾功能衰竭,儿童中较多以急性起病,其后病情的发展和原发肾小球病变的性质密切相关,其次与采取的治疗措施有关,如能否及时控制并发感染及高血压等,急性起病的患儿中有些进展较迅速,水肿,高血压,少尿和肾功能不断恶化,可于1~2年内死亡,另一些患儿虽水肿消退,但尿异常持续,又常于感染,劳累后反复出现急性发作,肾功能不断恶化,经数年或数十年进入慢性肾功不全,一旦出现明显的慢性肾功能衰竭,如不进行透析和移植,常于数月至1~2年内死亡。
2.分型 一般分为普通型,肾病型及高血压型。
(1)普通型: ①一般表现:以苍白,乏力,生长发育迟缓,食欲减退等, ②特异性表现:包括程度不等的水肿,高血压,贫血,尿异常(蛋白尿,血尿,管型尿),夜尿增多,不同程度的肾功能减退(肾小球滤过率下降及尿浓缩功能受损。
(2)肾病型:表现以大量蛋白尿为主者称之为肾病型。
(3)高血压型:以严重高血压为主症者称为高血压型。
3.按病理类型分类 按病理类型分类的各种慢性肾炎,其临床特点如下:
(1)膜增生性肾炎:多见于学龄儿童及青少年,女多于男,起病方式有: ①急性肾炎综合征,即起病急,血尿,水肿,高血压, ②反复发作的肉眼血尿,此两种常以非特异上呼吸道感染为发作之先导, ③以肾病综合征起病, ④少数是尿常规过筛检查中发现尿异常[蛋白尿和(或)血尿]而当时全身症状尚不明显,本症临床上特点之一即补体(C3)低下,故又称低补体肾炎,贫血也相对较重,而血浆蛋白的降低和高脂血症的程度逊于微小病变,且病程迁延,虽有间断临床症状好转,最终大多出现慢性肾功能不全,病程早期即有高血压,肾功能减退者预后差,对常规皮质激素治疗常不敏感,有时还发生高血压脑病,移植后还可于移植肾上复发,但近年不少报道早期病例经较长期应用皮质激素(今主张尽量隔天顿服)再配合免疫抑制剂,抗血小板聚集剂等治疗,有相当病例可缓解或维持稳定。
(2)局灶性节段性肾小球硬化: 多数以肾病综合征起病,部分为无症状蛋白尿,1/3~1/2病例起病时即有血压高,血尿和血肌酐增高;表现为肾病者多呈激素耐药或初为激素敏感,多次复发后转呈激素耐药,病程一般为进行性恶化,所谓恶性型患儿可于数月至3年内进入肾功能衰竭,此类病理上常属萎陷型改变者,肾移植后20%~30%病例于移植肾上复发。
(3)膜性肾病: 原发性者在小儿少见,多数表现为肾病综合征,少数为无症状蛋白尿,蛋白尿为非选择性,常伴镜下血尿,早期一般不伴高血压和肾功能不全,预后在小儿较成年者相对好,Habib对69例小儿患者随访5年,10%进入慢性肾功能不全。
(4)硬化性肾小球肾炎:一部分有急性肾炎史,其后或迁延不愈,或经无症状阶段然后又发,也可隐匿起病,多伴有高血压和肾功能减退,可于上呼吸道感染后急剧加重。
(5)系膜增生性肾炎:临床上或为急性肾炎后迁延不愈,或为血尿和(或)蛋白尿,或肾病综合征起病,虽病程迁延但真正进入肾功能不全者为少数,多表现为迁延性肾炎, 凡肾炎病史超过1年,伴有高血压,肾功能不全和贫血者,即可做出临床诊断,肾活检可以确诊并可了解病变的严重程度和指导治疗。
预防原发性慢性肾炎根本的是防治链球菌(化脓性球菌)感染。除此之外平日还应加强锻炼身体,注意皮肤清洁卫生,以减少呼吸道及皮肤感染。若出现感染症状,则应该马上进行检查(感染后2~3周时应检尿常规以及时发现异常)及时彻底治疗,以免发展成慢性肾炎。针对继发于全身性疾病的慢性肾炎(如过敏性紫癜等)应及时进行积极治疗,以免发生慢性肾炎。
中医治疗方法
辨证施治,包括健脾利湿、活血化瘀、温阳利水等。此外,中成药制剂治疗如雷公藤多甙、川芎嗪、保肾康等。
目前尚无有效的特殊治疗。
1、一般治疗,去除感染病灶,避免感染和过度劳累。平时应注意休息,低盐、低蛋白饮食,避免使用肾毒性药物。
饮食方面:对伴有水肿、高血压者适当限盐。肾功能不全切忌摄入过量蛋白,过量蛋白不仅增加肾排泄含氮代谢物的负担,加重氮质血症,而且会导致肾小球局部血流动力学改变,加重和加速肾小球的硬化过程,故张低蛋白饮食,或加用必需氨基酸或酮酸(小儿可依每天1.25~1.6g/418kJ(1.25~1.6g/100kcal)计算)。同时注意低磷和摄入优质动物蛋白。
2、对症治疗,针对感染应合理选用抗高血压和利尿剂药物,选择有效而肾毒性小的抗生素等。不仅要治疗全身性高血压,而且要控制肾小球局部的高血压,即解决其高灌注、高滤过问题。应用卡托普利(巯甲丙脯酸)或其他转换酶抑制药及钙通道阻滞药,延缓病情进展。
3、激素及免疫抑制药治疗,长疗程的泼尼松口服有助于改善临床症状,延缓疾病进展。20世纪70年代后针对不同病理类型者相继提出了改进方案,共同点是采用激素长期隔天顿服法,并常配合免疫抑制药(如环磷酰胺或环孢素等)。例如膜增生性肾炎患者,对常规、足量、分次投药的激素治疗多耐药,且易并发高血压、高血压脑病。目前有长疗程隔天顿服,或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗后继以隔天口服泼尼松1mg/kg。本症还应强调应用抗血小板聚集剂,如双嘧达莫(潘生丁)、小剂量阿司匹林,有延缓肾小球滤过率下降过程(有人报道2~5年后发生肾衰者,治疗组14%,对照组47%)的可能。而局灶性节段性硬化患儿,常规激素效应者仅23.1%。近年有报道皮质激素(初还可用甲泼尼龙静脉冲击)及环磷酰胺治疗,皮质激素开始少量其后渐减量并取得一定疗效。若经2周6次冲击尿蛋白无明显改善,或虽部分效应,而后尿蛋白再次增高,则加用环磷酰胺。该报道呈停药后66%能维持缓解,19%未缓解。本症中还有报道称激素耐药者,环孢素伴用少量激素(30mg/m2隔天)取得一定疗效。
4、抗凝疗法、用肝素抗凝剂、纤溶药物(如,尿激酶、蝮蛇抗栓酶等)和双嘧达莫(潘生丁)等,但目前存在争议。
原发性慢性肾炎根本的预防是防治链球菌感染,平日应加强锻炼,注意皮肤清洁卫生,以减少呼吸道及皮肤感染,如一旦感染则应及时彻底治疗,感染后2~3周时应检尿常规以及时发现异常及时治疗,以免发展成慢性肾炎,针对继发于全身性疾病的慢性肾炎,如过敏性紫癜等进行积极治疗,以免发生慢性肾炎。
本病病因方面还应尽可能区别为原发,继发或遗传性肾炎,同时应与下列几种疾患鉴别:
1.先天性肾发育不全或畸形,伴或不伴有感染。
2.慢性泌尿道感染,尤其是肾盂肾炎。
3.慢性肾炎急性发作应与急性肾小球肾炎区别。
4.慢性肾炎普通型需与慢性肾盂肾炎鉴别。
5.慢性肾炎肾病型及高血压型,须鉴别除外继发性和遗传性慢性肾炎。
后期可发展为肾功能不全,出现高血压,贫血,以致肾功能衰竭,并发展成尿毒症,心衰等,其主要是由肾实质受损,红细胞生成减少及营养不良有关,贫血和心衰等严重程度与肾脏病变及肾功能减退成正比,易合并感染等并发症,更加重病情。