产后泌尿道感染
科室:妇产科,
症状:腹痛|高热|寒战|菌尿|尿急|尿频|尿痛|膀胱刺激症|
产后泌尿道感染是产后常见的并发症,泌尿道感染(urinary tract infection,UTI)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。根据病原体种类可分为细菌性UTI,真菌性UTI及病毒性UTI等;根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎,输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎);根据临床有无症状可分为有症状UTI和无症状UTI;根据有无尿路异常(如梗阻、结石,畸形、膀胱输尿管反流等)又分为复杂性UTI和非复杂性UTI。
(一)发病原因
UTI 95%以上由单一细菌引起,革兰阴性肠杆菌属是主要致病菌,其中以大肠埃希杆菌最多见,约90%门诊患者和50%住院患者的病原菌是大肠埃希杆菌,多见于无症状性菌尿,非复杂性UTI及初次UTI,克雷白肠杆菌,假单胞菌属和变形杆菌属感染则常见于复发UTI,近10%~15%的UTI还可由革兰阳性菌引起,主要为葡萄球菌属和粪肠球菌,其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年轻女性)急性UTI的重要原因,对女大学生有症状UTI患者的调查发现,其感染率仅次于大肠埃希杆菌,真菌感染(主要为念珠菌属)多发生于留置导管,糖尿病,使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者,某些病毒感染可累及尿路,临床多无症状,但腺病毒Ⅱ型感染可引起学龄期儿童急性出血性膀胱炎,支原体感染少见,但能引起急性尿道综合征,多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管,尿道异物(结石或肿瘤),尿潴留伴反复器械检查,以及尿道-阴道(肠道)瘘等患者。
(二)发病机制
由于妊娠期:
①输尿管,肾盂及肾盏扩张;
②膀胱输尿管反流发生率增高,反流可使膀胱内细菌随尿得以上行;
③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加,成为细菌的良好培养基,有助于细菌的生长;
④妊娠晚期胎头压迫膀胱及输尿管下端,导致排尿不畅,所以妊娠妇女有泌尿系感染的易感性,再加上经历分娩后尿道有可能损伤,分娩过程中多次插导尿管,盆腔尿道较充血,产褥期妇女抵抗力减低,易导致细菌入侵,故更容易发生感染,病原菌主要为大肠埃希杆菌,其次为链球菌和葡萄球菌,临床上常为混合感染。
1.肾盂肾炎 产后出现寒战高热,体温可达39℃以上,可出现反射性的呕吐,腰痛,以右侧多见,疼痛沿输尿管方向向膀胱部位放射,故患者有时主诉下腹痛,有的有膀胱刺激症状,如尿频,尿急,尿痛等,肾区有压痛或叩击痛,实验室检查可发现大量菌尿。
2.膀胱炎 产褥期膀胱炎的临床表现与一般非妊娠期膀胱炎基本相同,有尿频,尿痛,尿急,可有发热,有尿频,尿痛,尿急,可有发热,但其尿痛症状较明显,尿急症状较轻,这可能与产后膀胱张力低,敏感度差有关。
药物治疗:
(1)肾盂肾炎:对于急性肾盂肾炎,SMZ-Co,2次/天,2片/次;诺氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸),3次/天,400mg/次,哺乳者忌用;头孢氨苄(头孢立新),4次/天,1g/次;病情严重者应根据尿细菌培养结果,选择敏感的抗生素肌内注射或静脉用药治疗,如肠球菌、变形杆菌可选用青霉素、羧苄西林(氨苄青霉素)等,对铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌感染者,可选用羧苄西林(羧苄青霉素)、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)或第三代头孢类的药物;肾功能正常者还可选用氨基糖苷类抗生素如阿米卡星(丁胺卡那霉素)或妥布霉素。如致病菌为真菌,应选用酮康唑或氟胞嘧啶,用药48h无效则应更换药物。用药疗程一般为10~14天,停药后每周复查尿常规和尿培养,治愈标准为症状、体征消失,尿常规正常,尿细菌培养连续3次阴性,并须经过半年随访,无复发征象者方可认为痊愈。
(2)膀胱炎:治疗无特别,同非孕期。一般口服氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。
预后:1年内如UTI发作在3次或3次以上者又称复发性UTI,可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物,如复方磺胺甲?唑或呋喃坦啶每晚1粒,服用1年或更长,约60%患者菌尿转阴。如果经2个疗程的足量抗菌治疗后,尿菌仍持续阳性,可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方新诺明或呋喃坦啶每晚1次,可以服用1年或更长,约60%患者菌尿转阴。女性复发性UTI诊治。
对慢性肾盂肾炎病人要增强体质,提高机体的防御能力,消除各种诱发因素如糖尿病,肾结石及尿路梗阻等,积极寻找并去除炎性病灶,尿道旁腺炎,阴道炎及宫颈炎,减少不必要的导尿及泌尿道器械操作,如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物,女性再发与性生活有关者,应于性生活后即排尿,并内服1剂SMZ-TMP,怀孕期及月经期更应注意外阴清洁。
急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现,诊断不难,如仅有高热而尿路症状不明显者,应与各种发热性疾病相鉴别,腹痛,腰痛明显者要与胆囊炎,阑尾炎,盆腔炎,肾周脓肿等鉴别,一般经多次尿液检查后即能确诊,慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显,尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现,易被误诊,在女性,凡有不明发热,腰酸,乏力,轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性,须反复检查尿常规及培养以寻找证据,伴高血压的慢性肾盂肾炎须与原发性高血压相鉴别,此外,尚须与下列诸病鉴别。
1.肾结核 泌尿道生殖道结核常同时伴发,是最常见的肺外结核,多系血行性感染,急性期有发热(低热),盗汗,乏力,腰痛,尿频,尿急,尿痛,血尿等症状,约20%病例可无临床表现,又称寂静型UTI,数年后肾实质破坏,结核的肉芽肿干酪样变先累及髓质和乳头区,继而乳头坏死,肾盂肾盏变形,皮质变薄,偶可累及肾周围组织,肾结核后期肾功能受损,膀胱挛缩,肺部X线检查,前列腺,附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断,尿液检查可有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)和脓尿,尿结核菌培养阳性,检出率为90%以上,聚合酶链反应(PCR)也可用于尿结核杆菌的检测,阳性率高达95%,但应注意假阳性,而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。
2.慢性肾小球肾炎 如有水肿,大量蛋白尿则鉴别不难,肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1~2g/d以下,若>3g则多属肾小球病变,但本病与隐匿性肾炎较难鉴别,后者尿常规中有较多红细胞,而肾盂肾炎则以白细胞为主,此外,尿培养,长期观察患者有无低热,尿频等症状亦有助于鉴别,晚期肾炎继发泌尿道感染,鉴别困难,此时可详细询问病史,结合临床特点加以分析。
3.前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生,肥大,放置导尿管,膀胱镜检等易患此病,急性前列腺炎除畏寒发热,血白细胞总数升高外,可有腰骶和会阴部疼痛以及尿频,尿痛,尿液检查有脓细胞,与急性膀胱炎易相混淆,慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显,前列腺按摩得到的前列腺液中白细胞数>10/HP及前列腺B超有助于鉴别诊断。
1.虽然急性膀胱炎不发生并发症,可是可通过上行性感染,很快累及上泌尿道,妊娠期急性肾盂肾炎病人中有40%在发病前有下泌尿道感染症状。
2.妊娠合并急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症,出现多脏器系统的功能失调,包括:
(1)内毒素血症及感染性休克:临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆,常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。
(2)贫血及血小板减少:大肠埃希杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。
(3)肾功能损害:肾小球滤过率下降,肌酐清除功能下降。
(4)肺脏损害:内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困难综合征)。