肠道革兰阴性杆菌脑膜炎
科室:内科,
症状:败血症|抽搐|发绀|腹胀|肝脾肿大|高热|呼吸困难|黄疸|
肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌,包括大肠杆菌、沙门菌属、枸橼酸杆菌,产气或阴沟肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌,爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌。该类细菌在肠道中一般不引起疾病,仅在某些条件下,进入其他脏器时才具有致病性,故称条件致病菌。
(一)发病原因
肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌,包括大肠杆菌,沙门菌属,枸橼酸杆菌,产气或阴沟肠杆菌,克雷伯菌,变形杆菌,爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌。
(二)发病机制
新生儿特别在2周以内者,脑膜炎的致病菌以革兰阴性杆菌为主,占60%~80%,其中尤以大肠杆菌为主,病原菌来自母亲的产道或直肠,病儿多有胎膜早破,产程过长,难产,早产,体重过轻等病史,产后感染者病原菌多由患儿的呼吸道,口腔黏膜,脐部,皮肤,中耳等侵入血流,然后到达脑膜,有先天性解剖缺陷的婴儿如颅骨裂,脊柱裂,脑膜膨出或皮肤交通性窦道的婴儿,病原菌多直接经缺陷处侵入脑膜,新生儿发病者,常由于早产,损伤性分娩和母亲感染所致,新生儿时期,由于缺乏杀菌性IgM抗体,故对大肠杆菌类的感染有高易感性,婴儿和老年人由于防御功能低下,亦易发病,中年人则常发生于有基础疾病患者的晚期,采用免疫抑制剂治疗,留置静脉导管,导尿管等,这样细菌就有机会进入血流,引起败血症,继而发展为脑膜炎,颅脑外伤或颅脑手术及鼻窦,乳突等灶性感染或手术,细菌可直接进入脑膜而引起脑膜炎,新生儿脑膜炎和耳源性脑膜炎常由革兰阴性杆菌引起,耳源性脑膜炎多发生于表皮样瘤(又称胆脂瘤)性中耳炎和乳突炎基础上,细菌进入软脑膜及蛛网膜而引起弥漫性化脓性炎症,致病菌常由变形杆菌,大肠杆菌,流感杆菌,铜绿假单胞菌和其他肠道革兰阴性杆菌引起,本病可发生在各种年龄组,小儿及年轻者可由急性化脓性中耳炎,急性乳突炎引起,而年长者多发生于慢性化脓性中耳炎急性发作,特别是表皮样瘤(又称胆脂瘤)型中耳炎的基础上,致病菌主要通过侵蚀的骨质进入颅内,亦可经血行感染或由岩尖炎沿内听道进入颅内。
与其他细菌性脑膜炎相似,但新生儿,尤其是早产儿常缺乏典型的临床表现,易于误诊,这是由于新生儿的前囟,后囟,骨缝未闭,颈肌不发达,中枢神经系统发育不完善,故颅内高压的表现及颈强直的体征常不明显,主要表现为吮乳无力,吮乳减少甚至拒食,精神萎靡,呕吐,烦躁,尖叫,嗜睡,呼吸困难,发绀等,体温多不稳定,早产儿体温常不升,足月儿可有发热,儿童期起病较急,有高热,头痛,食欲缺乏,呕吐,精神萎靡等症状,起病时神智一般清醒,病情进展则可出现谵妄,惊厥,昏迷甚至休克,颅压明显增高时可致脑疝,出现瞳孔,呼吸和心率改变,甚至有呼吸及循环衰竭,本病极易并发脑室膜炎,是造成预后不良和严重后遗症的原因之一,有弥漫性脑膜炎者,出现高热,持续性头痛和颈强直,头痛早期局限于患侧,以后头痛加重,并波及整个头部,重者发生抽搐,昏迷等,耳源性脑膜炎常同时有血栓性静脉窦炎或脑脓肿,应予注意,有败血症者可出现黄疸,瘀点,腹胀,肝脾肿大,休克等。
西医治疗方法
药物治疗:本病除对症治疗和支持疗法外,早期合理选择有效的抗生素治疗极为重要。鉴于革兰阴性杆菌常对多种抗生素耐药,一般应结合细菌培养与药物敏感试验结果,决定抗菌药物的选用。多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,静脉注射后,脑脊液中有较高的浓度。临床报道治疗革兰阴性杆菌脑膜炎效果良好。头孢噻肟4~12g/d,头孢他啶4~8g/d,头孢曲松2~3g/d(均为成人);每天剂量分2~4 次静脉给药,头孢曲松分1 次或2 次静脉给药。庆大霉素或妥布霉素3~5mg/(kg?d),阿米卡星20mg/(kg?d),分2 次或3 次,静脉或肌内注射给药。哌拉西林成人12~16g/d,分4 次静脉推注或滴注。也可采用哌拉西林与庆大霉素或阿米卡星联合治疗。如病原菌为产超广谱酶菌株,应选用美罗培南(meropenem)或含β内酰胺酶抑制剂的抗菌药物。抑制炎性递质的合成、释放和活性的药物如地塞米松、吲哚美辛等药物均可应用。
本病预防主要是及时合理的治疗颅脑周围器官炎症和败血症,神经外科手术及腰穿应注意无菌防毒,严防感染,产科室避免创伤性分娩。
临床诊断和疑诊为脑膜炎的患者,均应及时进行腰椎穿刺作脑脊液常规,涂片和培养检查,涂片阴性时,可作鲎溶解物试验及乳酸脱氢酶测定,乳胶凝集试验,对流免疫电泳,直接免疫荧光抗体试验,检测脑脊液中细菌抗原快速,灵敏,特异性强,不受抗生素治疗影响,对诊断本病有临床意义疑诊有脑脓肿者,应及时作头颅CT,以明确诊断。
本病应与其他化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎相鉴别。