窦房传导阻滞
科室:内科,
症状:乏力|昏迷|头晕|心搏漏跳|心动过缓|心悸|晕厥|传导阻滞|
窦房传导阻滞(sinoatrial block,SAB)简称窦房阻滞。系窦房结周围组织病变,使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出,导致心房心室停搏。
(一)发病原因
1.大多见于器质性心脏病患者 冠心病是最常见的病因,约占40%,因心肌缺血导致窦房结周围器质性损害,急性下后壁心肌梗死,其窦房阻滞发生率为3.5%,比窦性心动过缓要少得多,其发病原因可以是继发于迷走神经张力增高,另外窦房结缺血或梗死亦常见,此外,也见于高血压性心脏病,风湿性心脏病,心肌病,先天性心脏病,慢性炎症或缺血所致的窦房结及其周围组织病变等。
2.高血钾,高碳酸血症,白喉,流感等。
3.窦房结周区的退行性硬化,纤维化,脂肪化或淀粉样变。
4.药物(如洋地黄,奎尼丁,维拉帕米,丙吡胺,胺碘酮,β受体阻滞药等)中毒以及大剂量使用普罗帕酮亦可引起,但多为暂时性的。
5.可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏的健康人 可用阿托品试验证实。
6.少数原因不明,个别可为家族性。
7.少见于静脉推注硫酸镁所致(不能排除因注射速度过快所致),低血钾(<2.6mmol/L=时也可发生。
8.少数可同时发生房室传导阻滞,呈进行性加重,称双结综合征。
(二)发病机制
由于窦房结发出的激动电位很小,在体表心电图上描记不出,只有用窦房结电图才能记录到,窦房结发出的激动要通过窦房交接区至周围心房肌,使心房肌除极产生心房波,即窦性P波,以此来间接测出窦房结的活动,窦房阻滞与窦性停搏不同,窦房结仍按时,有规律地发出激动,但激动从窦房交接区向外传至心房肌时,发生传导延缓或不能传出,为传出性阻滞,前者表现一度及二度Ⅰ型窦房阻滞,后者表现为二度Ⅱ型窦房阻滞或三度窦房阻滞。
窦房传导阻滞可暂时出现,也可持续存在或反复发作,窦房阻滞患者常无症状,也可有轻度心悸,乏力感以及“漏跳”,心脏听诊可发现心律不齐,心动过缓,“漏跳”(长间歇),如果反复发作或长时间的阻滞,连续发生心搏漏跳,而且无逸搏出现,则可出现头晕,晕厥,昏迷,阿-斯综合征等,另外,尚有原发病的临床表现。
窦房传导阻滞治疗前的注意事项?
窦房传导阻滞多数为无症状,心率显著过缓时可引起乏力、头昏、胸闷等。严重者可引起心原性昏厥。轻者无需治疗。顽固而持久,并有晕厥或心原性昏厥发作者,需安置人工心脏起搏器。
预防措施:
1.积极治疗原发病及时控制、消除原发病因是预防本病发生的关键。
2.合理使用洋地黄制剂、奎尼丁等抗心律失常药物。
3.起居有常、饮食适当、保持心情舒畅,适当体育锻炼,以使筋脉气血流通。
取淫羊藿与黄芪、党参、附子、细辛、麻黄等煎煮同用,可治病态窦房结综合征和房室传导阻滞。
中医辨证分型治疗:
(1)急性热盛型:
证候:该型多为发病6个月内,伴有发热、咽痛等上呼吸道感染症状,且还有心悸、胸闷痛,便于尿赤,脉疾数或结代,苔黄,舌尖红。
治则:清热泻火,兼养心阴。
方药:以银翘散、五味消毒饮、泻心汤、竹叶石膏汤等加减。药用金银花、连翘、黄芩、蒲公英、知母、大青叶、麦冬、元参、甘草。
(2)心阴虚损型:
证候:多为恢复期,病程在6个月或一年以上。症见心悸、气短、胸憋闷,心烦口干,手足心热或常有低热,脉细数或结代,舌质红,无苔或少苔。
治则:养阴清热,兼以安神。
方药:一贯煎、酸枣仁汤、补心丹等加减。药用生地、麦冬、沙参、元参、莲心、炒枣仁、蒲公英、
茯神。琥珀粉(冲)五味子、紫石英、板兰根、丹参。
(3)气阴两虚型:
证候:多为慢性期或后遗症期见到该型。症状表现为:心悸,怔忡,气短,胸闷,乏力,面色?白,自汗盗汗,舌胖嫩,边有齿痕,苔薄或剥脱,脉细数或促代或虚数。
治则:益气养阴,复脉宁心。
方药:生脉散、炙甘草汤和加减复脉汤。药用党参、黄芪、麦冬、五味子、生地、丹参、琥珀粉(冲)、炙甘草。
(4)阴阳两虚型:
证候:多属慢性期,也可见于急性暴发型。症见心悸气促,动则喘急,肢冷畏寒或自汗不止,乏力,浮肿,面色晦暗或紫暗,倚息不得卧,脉细数结代,舌暗淡,苔薄白。
治则:温阳救逆,利水平喘。
方药:以参附汤、右归丸、真武汤、济生肾气汤加减,药用人参、附子、生黄芪、桂枝、生龙牡,枸杞子、泽泻、白术、干姜、五味子、炙甘草。
窦房传导阻滞西医治疗方法
1.治疗窦房传导阻滞主要是治疗原发病。
2.对暂时出现又无症状者可进行密切观察不需特殊治疗,患者多可恢复正常。
3.对频发、反复、持续发作或症状明显者可口服阿托品0.3~0.6mg,3次/d;或静脉注射、皮下注射阿托品0.5~1mg。口服麻黄碱25mg,3次/d。口服异丙肾上腺素(喘息定)10mg,3次/d。
4.严重病例可将异丙肾上腺素1mg加于5%葡萄糖200ml或100ml中缓慢静脉滴注。
5.对发生晕厥、阿-斯综合征并且药物治疗无效者应及时安装植入性人工心脏起搏器。
1.积极治疗原发病 及时控制,消除原发病因是预防本病发生的关键。
2.合理使用洋地黄制剂,奎尼丁等抗心律失常药物。
3.起居有常,饮食适当,保持心情舒畅,适当体育锻炼,以使筋脉气血流通。
一度窦房阻滞表现为窦房传导时间的延长,在体表心电图上难以诊断;二度窦房传导阻滞根据病史,症状和心电图表现可确诊;三度窦房阻滞表现为窦性P波消失,与窦性停搏鉴别困难。
鉴别诊断
1.二度Ⅰ型窦房传导阻滞与窦性心律不齐鉴别 由于变异型文氏型窦房传导阻滞的P-P间期长短不一,有时难与窦性心律不齐相鉴别,根据以下几点可作鉴别:
(1)必须是用文氏周期所计算出的窦性激动周期:用该周期对心电图各导联出现的类似文氏周期的P-P时间所画出的梯形图结果大致符合诊断者,方能诊断此型窦房传导阻滞。
(2)文氏周期周而复始。
(3)窦性心律不齐时P-P间期与呼吸有关,呈逐渐缩短又逐渐延长的特点,而此型传导阻滞P-P间期变化是有一定规律的,是逐渐缩短.最后出现一次接近2倍短P-P间期的长间期。
2.二度Ⅱ型窦房传导阻滞与3∶2二度Ⅰ型窦房传导阻滞的鉴别 均可呈短的P-P间期与长的P-P间期交替出现,但二度Ⅰ型3∶2窦房传导阻滞的长P-P间期小于短的P-P间期的2倍;而3∶2二度Ⅱ型窦房传导阻滞长的P-P间期是短的P-P间期整倍数的2倍。
3.二度Ⅱ型窦房传导阻滞与窦性期前收缩二联律的鉴别 窦性期前收缩二联律长P-P间期不是短P-P间期的2倍,而3∶2窦房阻滞二度Ⅱ型长间歇的P-P间期恰为窦性P-P间期的2倍。
4.二度Ⅲ型窦房传导阻滞与窦性心律不齐的鉴别 不同点为二度Ⅲ型窦房传导阻滞的P-P间期突然缩短,突然延长,与呼吸周期无关,而窦性心律不齐时P-P间期为逐渐缩短,逐渐延长,与呼吸周期有关,吸气时短,呼气时长。
5.高度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别 窦性停搏一般无明显规律,长短P-P间期不存在倍数关系,并且在一份心电图中很少见停搏间期相等的窦性停搏,而在高度窦房传导阻滞时,不论阻滞的程度如何,长的P-P间期总是短的P-P间期的整倍数,并且,其长度相等的长P-P间期可反复出现,窦性停搏时往往低位节律点也被抑制,一般情况下不易出现逸搏,而在高度窦房传导阻滞时,心脏停搏过久,常易出现房室交接区性逸搏及逸搏心律或室性逸搏,室性逸搏心律。
6.三度窦房传导阻滞与持久的窦性停搏的鉴别 三度窦房传导阻滞有时有房性逸搏性心律或逸搏;窦性停搏多无房性逸搏或逸搏性心律,是抑制窦房结的自律性的病理因素,同时抑制了心房异位起搏点,但是有房性逸搏性心律者也不一定就是窦房传导阻滞,窦房传导阻滞者也不一定出现房性逸搏性心律,此时鉴别是很困难的,在动态心电图或心电监护中,如果在长时间不见P波之前曾出现过短暂的或较久的窦性停搏,则可诊断为窦性停搏;如曾出现过一,二度窦房传导阻滞,则可诊断为三度窦房传导阻滞。
7.三度窦房传导阻滞与窦室传导的鉴别 有以下几点:
(1)窦房阻滞可有房性逸搏性心律,后者则无。
(2)窦房阻滞多以房室交接区性心律为基本心律,故QRS波多为室上性,而后者多宽大畸形。
(3)后者常伴有高血钾所致的高尖T波,而前者则无。
(4)如有血钾增高,或临床上可查知导致高血钾的疾病存在时,则常形成弥漫性完全性房内阻滞引起窦室传导,而对窦房结的影响较少。
如窦房传导阻滞反复发作或持续时间较长,可出现晕厥,低血压,阿-斯综合征等并发症。