肝肿瘤
科室:肿瘤科,
症状:腹水|肝肿大|高热|骨质疏松|呼吸困难|黄疸|甲胎蛋白增高|贫血|
与成人相同,小儿继发性肝肿瘤较原发性肝肿瘤更常见。原发性肝脏恶性肿瘤占小儿肿瘤的1.2%~5%,其中最常见的是肝母细胞瘤(hepatoblastoma)和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)。
(一)发病原因
肝癌的病因,经过许多研究,虽有一定认识,但其原因迄今尚未明了,目前研究认为致病因素:
1.肝硬化:肝细胞肝癌的患者约80%合并有肝炎肝硬化,而且多数病人是大结节性肝硬化,这可能由于肝细胞变性坏死,间质结缔组织增生,纤维间隔形成,残留肝细胞结节性再生,形成小叶,在反复增生过程中肝细胞可发生变异最终导致癌变。
2.病毒性肝炎:乙型肝炎与肝癌的关系较为密切,HbsAg阳性的病人,肝癌发生率明显高于HbsAg阴性病,丙型肝炎与肝癌的发生也有密切的关系。
3.含有黄曲霉素的食物被摄取后,经消化道吸收,到达肝脏,引起肝细胞变性坏死,继而增生癌变。
4.化学致癌物现已明确的有硝酸盐和亚硝酸盐等。
5.机体的免疫状态肝癌的发生一般和抗体的免疫功能低下有关,尤其是和细胞免疫功能低下有着密切的关系。
(二)发病机制
肝母细胞瘤多为单病灶,位于肝右叶,可有或无包膜,切面灰白至棕色,有出血,骨化及坏死区,1967年Ishak和Gkunz将肝母细胞瘤分为两型:上皮型和上皮-间叶型,纯上皮型肿瘤呈结节状,切面均匀一致,由两类细胞组成,其一为胎儿型细胞,形似胎肝细胞,常排列成两个细胞厚的不规则肝板,细胞大小不一,但常小于正常的肝细胞,胞浆嗜酸性,含糖原,核圆形或椭圆形,嗜碱性,有少数核分裂象,其二为胚胎型细胞,分化稍差,排列成束状,细胞小而染色深,胞浆少,含少量或不含糖原,核染色深,常见核分裂象,混合型肿瘤切面由胶原纤维分隔呈分叶状,可见胎儿型细胞和胚胎型细胞分布区,由网状纤维支持,原始间叶细胞为长梭形,胞浆少,可见骨样组织,近年,CCSG(Children’s Cancer Study Group),SWOG(Southwest Oncology Group)和POG(Paediatric Oncology Group)根据Weinber和Finnegold的建议将肝母细胞瘤分为胎儿型,胚胎型,粗梁型和小细胞未分化型(间变型),肝细胞癌含有分化好的大多角形细胞有嗜酸性胞浆,细胞形成肝索结构,周围被血管窦包绕,两种肿瘤均可见髓外红细胞增生灶,也多侵犯肝右叶,约半数病人肿瘤侵及右及左叶或为多中心性,最常转移到肺,腹腔内局部扩散也不少见,较少见的是转移到中枢神经系统。
小儿多以不规则局限性肝肿大为最初症状,肿块位于右腹或右上腹部,病史中常记述肿瘤生长迅速,有的可达脐下或超越中线,表面光滑,边缘清楚,硬度中等,略能左右移动,无压痛,早期除有轻度贫血外,一般情况多良好,晚期则出现黄疸,腹水,发热,贫血,体重下降,腹壁可见静脉怒张,并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难,约20%肝母细胞瘤病例有骨质疏松,严重者可导致多发骨折。
很多病人就诊时有贫血和血小板增多,尤多见于肝母细胞瘤患儿,肝母细胞瘤患儿的肝功能常正常,但肝细胞癌病例因并发于肝炎或肝硬化,血清胆红素,碱性磷酸酶和转氨酶可能增高,60%~90%肝细胞癌病例和90%以上肝母细胞瘤病例的甲胎蛋白增高,肝母细胞瘤病儿尿内胱硫醚(cystathionine)排泄增多。
其他原发性肝肿瘤常见的有海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种,前者因肿瘤生长可压迫肝组织,使肝细胞变性,有时肿瘤内有动静脉短路,可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡,小的血管瘤生长慢,可无临床症状。
血管内皮细胞瘤属于恶性,肝内有血窦形成,临床上可有疼痛,高热及黄疸,病程缓慢,但预后不佳。
肝错构瘤,畸胎瘤及单发或多发肝囊肿等均极少见。
(1)肝热血瘀型:上腹胀满,疼痛拒按,可触坚硬包块,胸胁窜痛,烦热口干,口苦欲饮,便干溺黄。或短赤,肤燥无华,舌质淡或暗红,时有齿痕,苔白厚,脉弦数或弦滑有力。治当清肝解毒,活血化瘀,软坚散结,培土固元。药用半枝莲、板蓝根、蛇舌草、七叶一枝花、蟾皮粉、蜈蚣、柴胡、白芍、元胡、田三七、丹参、干七、海藻、生牡蛎、夏枯球、白术、晒白参、茯苓、木香、另用人工牛黄引药入肝。便干结加知母、大黄,痛加威灵仙、五灵脂、蒲黄、徐长卿等,实际就是“华虎内攻汤”加减运用。
(2)肝盛脾虚型:表现为上腹包块,胀顶不适,消瘦乏力,倦怠气短,腹胀纳少,食后胀甚,眠差转侧,口干不饮,大便溏数,溺黄短,甚则黄疸,腹水,下肢浮肿,舌质胖,苔白腻,脉弦细。治则健脾益气,泻肝消结。药用白术、党参、茯苓、薏米、半枝莲、板蓝根、七叶一枝花、白花蛇舌草、蟾皮、绵茵陈、柴胡、厚朴、人工牛黄(冲)、夏枯球、生牡蛎等。随症加减。如气短乏力甚者加晒白参、太子参;腹胀满重者加槟榔、木香;腹水黄疸去蜈蚣加泽泻、车前子、公英、徐长卿;有淋巴转移者加猫爪草、半夏、贝母、猫眼草。
(3)肝肾阴亏型:表现膨胀肢肿,蛙腹青筋,四肢干瘦,短气喘促,唇绛口干,纳呆畏食,烦躁不眠,溺短便数,甚者神志不清,语无伦次,寻衣摸床,或上下血溢,舌光无苔,舌质红绛,脉细数无力。治宜滋水涵木,益气育阴。药用山芋肉、枸杞子、女贞子、知母、生地、白芍、西洋参、生晒参、麦冬、仙鹤草、半枝莲、蛇舌草、板蓝根、七叶一枝花等。
本型已属晚期的后期,多有危症出现,若浮水胀甚,重用木香加降香,以理气;神昏谵语,(肝性脑病)加羚羊角粉和安宫牛黄丸,醒脑净,清脑开窍;上下溢血,加鲜旱莲草,鲜藕节(汁),水牛角或青羊角等。
(一)治疗
最有效的治疗是手术切除病变,良性或恶性肿瘤均可手术切除,约95%病例的病变可做完整切除。手术后4~6周肝组织可迅速修复,此时应复查CT及AFP和B超以作为日后复查的基础。肿瘤相对的对放疗不敏感,联合应用顺铂与多柔比星(阿霉素)对肝母细胞瘤有效,可使不能切除的肿瘤转变为能手术切除的病变,并可清除肺转移灶。
广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者,目前尚无有效疗法。对侵及左、右肝叶的不能切除的血管瘤患儿,对引起心力衰竭的肝血管瘤如不能切除,可做肝动脉结扎。目前主张做肝动脉插管栓塞治疗。
(二)预后
肝母细胞瘤经手术完整切除,存活率为85%,而肝细胞癌的存活率仅9%~35%。不完整切除肿瘤的患者常有局部复发而最终死亡。肝移植的结果也不乐观。
其他原发性肝肿瘤常见的有:海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种,前者因肿瘤生长可压迫肝组织使肝细胞变性,肿瘤内有动静脉短路时,可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡。血管内皮细胞瘤可因肿瘤生长慢而无临床症状。
血管内皮细胞瘤属于恶性,病程缓慢,但预后不佳。
广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者,目前尚无有效疗法。
小儿肝细胞癌常并发于肝硬化或原有的肝实质病变,如继发于胆道闭锁及巨细胞肝炎的肝硬化发生肝恶性瘤的病例增多,应积极防治。
诊断标准
根据上述临床表现和实验室,辅助检查结果可以论断,临床诊断要点:
1.既往肝炎史。
2.肝区疼痛和其他临床症状。
3.AFP>400µg/L持续4周以上,或者AFP>200µg/L持续8周以上。
4.B超,CT发现肝脏有占位性病变,可除外转移或良性肿瘤。
鉴别诊断
首要区别肝大的原因,是否为代谢性疾病,良性肝肿瘤,如肝海绵状血管瘤以及肝的转移瘤如神经母细胞瘤,经甲胎蛋白测定,超声波探测和CT或核磁可协助诊断。
用静脉肾盂造影检查,可与腹膜后肿瘤如肾母细胞瘤,神经母细胞瘤,畸胎瘤相鉴别。
常并发黄疸,腹水,骨质疏松,可导致多发骨折,贫血和血小板增多等。