小儿尿感
科室:儿科,
症状:乏力|发烧|寒战|尿急|尿频|尿痛|脓尿|血尿|
泌尿系感染(ruinary tract infection)简称尿感,是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困难统称为尿感。症状上分为急性及慢性两种。前者起病急,症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害。小儿时期反复感染者,多伴有泌尿系结构异常,应认真查找原因,解除先天性梗阻,防止肾损害及瘢痕形成。
1、小儿易于发生尿感的原因
(1)生理特点:因婴儿使用尿布,尿道口常受粪便污染,加上局部防卫能力差,易引起上行感染,女孩尿道短更是如此,小婴儿机体抗菌能力差,易患菌血症可导致下行感染。
(2)先天畸形及尿路梗阻:前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄,肾盂积水,后尿道瓣膜,多囊肾均可使引流不畅而继发感染,此外还可由神经性膀胱,结石,肿瘤等引起梗阻,在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的25%~50%。
(3)膀胱输尿管尿液返流(简称尿返流):婴幼儿期常见,国外介绍患泌尿系感染10岁以下小儿中,35%~60%有尿返流,但国内报道例数很少,还有待进一步观察,在正常情况下,输尿管有一段是在膀胱壁内走行,当膀胱内尿液充盈及排尿时,膀胱壁压迫此段尿管使其关闭,尿液不能返流,在婴幼儿时期,由于膀胱壁内走行的输尿管短,很多小儿排尿时关闭不完全而致返流,细菌随反流上行引起感染,尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成,多发生在5岁以下小儿,返流的程度与肾脏瘢痕成正比,轻度返流可随年龄增长而消失,但重度返流多需手术矫治,因此,对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指导治疗均有重要意义。
2、致病菌 80%~90%由肠道杆菌致病,在首发的原发性尿感病例中,最常见的是大肠杆菌,其次为变形杆菌,克雷白杆菌及副大肠杆菌等,少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等,偶由病毒,支原体或真菌引起,人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌90%以上是P伞状菌株,且认为P伞(P-fimbriae)的粘着性是微生物上行的原因,治疗不彻底或伴尿路结构异常者,细菌易产生耐药性,可致反复感染,迁延不愈,转为慢性,有时由于抗生素的作用,细菌产生变变异,细胞膜破裂,不能保持原有状态,但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存,如停药过早,细菌恢复原状仍可致病,且此菌在一般培养基中不生长,只在高渗性,有营养的培养基才生长,故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转,而尿培养反复阴性者,应同时作高渗培养,明确病原。
3、感染途径
①上行感染多见于女孩;
②血行感染多发生在新生儿及小婴儿,常见于脓疱病,肺炎,败血症病程中;
③少数可由淋巴通路及邻接器官或组织直接波及所致;④尿路器械检查也可马为感染途径。
1、急忙尿路感染 是指病程在6个月内者,症状因年龄及感染累及部位而异,年长儿与成人相似,年龄越小全身症状越明显,局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。
(1)新生儿期:多由血行感染所致,症状轻重不等,以全身症状为主,如发热,吃奶差,苍白,呕吐,腹泻,腹胀等非特异性表现,多数小儿可有生长发育停滞,体重增长缓慢,部分病儿可有抽风,嗜睡,有时可见黄疸,但一般局部排尿症状多不明显,因此要提高对本病的警惕,对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄,血培养以明确诊断。
(2)婴幼儿期:仍以全身症状为主,如发热,轻咳,反复腹泻等,尿频,尿急,尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显,排尿时哭闹,悄频或有顽固性尿布疹应想到本病,偶可出现黄疸。
(3)儿童期:下尿路感染时多仅表现为尿频,尿急,尿痛等尿路刺激症状,有时可有终末血尿及遗尿,而全身症状多不明显,但上尿路感染时全身症状多较明显,表现为发热,寒战,全身不适,可伴腰痛及肾区扣击痛,同时可伴有排尿刺激症状,部分病人可有血尿,但蛋白尿及水肿多不明显,一般不影响肾功能,如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻,畸形等其它因素者可转为慢性。
2、慢性尿路感染 指病程6个月以上,病情迁延者,症状轻重不等,可从无明显症状直至肾功能衰竭(首先出现浓缩功能受损),反复发作可表现为间歇性发热,腰酸,乏力,消瘦,进行性贫血等,局部下尿路刺激症状可无或间歇出现,脓尿及细胞尿可有或不明显,病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常,B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕,如能早期矫治可减少肾损害。
小儿尿感西医治疗方法
本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常,防止肾功能损害。
1、一般治疗
多饮水,勤排尿,减少细菌在膀胱内停留时间。
急性感染时应卧床休息,注重应该的供给。
女孩应注意外阴部清洁,积极治疗蛲虫。
2、抗菌疗法
1)药物选择一般根据:
①感染部位:对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物,而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物。
②肾损害少的药物。
③尿培养及药物敏感结果。
2)急性初次感染经以下药物治疗,症状多于2~3天内好转、菌尿消失。如治疗2~3天症状仍不见好转或菌尿持续存在,则细菌对该药可能耐药,应及早调整,必要时可两种药物联合应用。
(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):
适应症:适用于各种类型尿感,但对大肠杆菌引起尿感,疗效显著。
用量30~50mg/(kg?d),分3~4次口服。
特点:副作用少,可用轻度胃部不适。幼儿慎用。
(2)磺胺药:
初次感染首选药物。
特点:对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用,尿中溶解度高,不易产生耐药性,价格便宜。
常用药物:磺胺甲基异恶唑(SME),多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)。
剂量为50mg/(kg?d)分2次服。一般疗程为1~2周。
注意事项:多饮水防止其在尿中形成结晶。肾功能不全时慎用。
(3)氨基苄青霉素、先锋霉素:
均为广谱抗生素,有较好抑菌作用,常用于尿感的治疗。
注意事项:卡那霉素、庆大霉素肾毒性较大,并影响听力,使用时应慎重。
(4)呋喃坦啶:
特点:抑菌范围广,对大肠杆菌效果显著,不易产生耐药性。对顽固性感染需3~4个月连接治疗时更宜选用此药。
剂量为8~10mg/(kg?d),分3次口服。
注意事项:易致胃肠反应,宜在饭后服用。亦可配合三甲氧苄氨嘧啶TMP使用。
(5)氟哌酸:
特点:对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。
剂量5~10mg/(kg?d),分3~4次口服。
注意事项:长期应用可导致菌群失调。一般不用于幼儿。
3)疗程
急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感,不伴发热者5天、其他10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制。
对于再感染者具体建议如下:
①对不经常再发者,再发后按急性处理;
②反复再发者,急性症状控制后可用呋喃坦啶、复方新诺明、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量(治疗量的1/3~1/4),每晚睡前服用1次,疗程可持续3~6个月。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者,疗程可处长至1~2年。 注意事项:采用联合用药或轮替用药防止耐药菌株产生,每种药物用2~3周后轮换使用。
3、积极治疗尿路结构异常
对于尿路结构异常,必须积极查找,尽早治疗,防止肾实质损害。
预防小儿尿路系统感染,主要应注意以下几点:
(1)每天清洗外阴,勤换内裤,不可用洗脚的水清洗外阴部。
(2)婴儿每天大便后应清洗肛门;尿布清洗后要用开水烫,有条件的最好煮沸消毒,婴儿用的毛巾与脸盆应和大人的分开。
(3)彻底治疗蛲虫症。
(4)莫让小儿憋尿,因尿液在膀胱内时间过长,一方面容易使细菌繁殖;另一方面使膀胱长期充盈,会降低膀胱肌肉的收缩能力,而使尿液不易排空,两者都是引起尿路感染的原因。
(5)尽可能缩短小儿穿开档裤的时间。
(6)发现小儿有泌尿系统先天畸形,应及时外科手术治疗。
(7)增强小儿抵抗力,减少各种感染机会。
典型病例根据症状及实验室检查可确诊,年长儿症状与成人相似,局部排尿症状明显,故较易诊断,但婴幼儿期排尿症状多不明显,极易误诊,应对原因不明发热病儿反复查尿,争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养,细菌计数及药物敏感试验。
凡已确认为本病者,应进一步明确是初次感染还是复发,是上尿路还是下尿路感染,是否存在尿路结构异常,小儿尿感定位多较困难可参考临床症状,肾功能及尿常规检查进行鉴别。
鉴别诊断
1、肾小球肾炎 急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状,尿常规检查中红细胞增多,有少数白细胞,但多有管型及蛋白尿,且多伴浮肿及高血压,尿培养阴性有助鉴别。
2、肾结核 多见于年长儿,有结核接触史及结核感染中毒症状,结核菌素试验阳性,如病变累及膀胱可出现血尿,脓尿及尿路刺激症状,尿液中可查到结核杆菌,静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。
1、肾积脓 肾积脓又称脓肾(pyonephrosis),是指化脓性感染引起肾实质广泛的破坏形成脓腔,它多并发于感染性肾积水,肾结石及肾盂肾炎,尤以伴有尿路梗阻性病变时更易发生,临床表现主要为慢性脓尿及全身消耗症状,如易疲乏,无力,体重减轻,营养不良,贫血以及发热等,有时由于肾盂输尿管连接部极度狭窄以至完全闭塞,在后期可以没有泌尿系症状,而主要表现为腰部肿物,但仔细询问可以查出过去有泌尿系感染的病史,静脉肾盂造影显示患侧肾功能丧失,超声波检查可查出囊性肿物,应用抗生素及输血等治疗改进一般情况后,可以进行肾切除术,由于肾周围组织严重粘连及瘢痕化,一般的肾切除术有时会遇到很大困难而需化包膜下肾切除术。
2、肾周炎 肾周炎(perinnephritis)又称肾周脓肿,在儿科虽不多见,但各年龄均可发病,感染的部位在肾周围的脂肪组织,多为单侧性,病原菌常为金黄色葡萄球菌,由它处病灶通过血流,淋巴而达肾周围,尤以皮肤感染常为原发病灶,亦可由肾实质感染直接播及肾周围组织,症状轻征不一,重者起病即有高热,寒战,恶心,呕吐,腰痛及上腹痛,有时疼痛可牵及腹壁或下肢,病变刺激腰大肌,引起腰大肌痉挛而使髋关节屈曲,因而下肢不能伸直,血白细胞增高,而尿常规检查往往正常,当本病与肾盂炎同时存在时,还会有尿频及脓尿等症状。
B型超声波检查对诊断帮助较大,X线检查虽不能决定诊断,但有很大帮助,肾和腰大肌影像不清,脊柱向患侧弯曲,在呼吸时作肾盂造影可见肾脏固定不动,治疗主要为抗菌药物配合局部热敷或药敷及液体补充等,如有脓形成,经穿刺证实后可切开引流。