小儿军团病
科室:儿科,
症状:肺实变|腹泻|高热|呼吸困难|呼吸衰竭|缓脉|昏迷|肌痛|
军团病即军团菌肺炎(legionnaires’pneumonia)是由革兰阴性嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)所引起,已证实该细菌是一种新型的致病菌,并能引起肺炎和庞地亚克热(Pantiac fever)两种感染。近十多年来这种新型肺炎已受到广泛重视。
(一)发病原因
军团菌是一类需要特殊营养的革兰阴性需氧短杆菌,宽0.3~0.9μm,长2~3μm,在普通培养基中不能生长,一般采用Mullner-Hinton琼脂,Feeley-Gormall琼脂或CYE琼脂等培养基,在2.5%二氧化碳及35℃条件下培养2~7天方成菌落,其细胞壁中含有高比例的短分枝脂肪酸,这在革兰阴性杆菌中少见,是重要的识别要点,已知军团菌属(Legionella)与人类疾病有关的有6种,即L.pneumophila,L.micdadei,L.dumoffii,L.gormanii及L.long-beachae,其中以第1种即嗜肺军团菌最为常见,有10个血清型,军团菌含有多种外毒素与内毒素,几种毒素的共同作用才引起疾病。
(二)发病机制
目前对军团菌肺炎发病机制仍不十分清楚,嗜肺军团菌通过空气传播进入肺部,细菌进入肺组织后病变主要位于肺泡,由肺泡逆行至呼吸性细支气管,再到较大的小支气管,少数延及间质或胸膜,淋巴管,胸导管与血循环,进入血液循环至肝,脾,肾和中枢神经系统等,造成多脏器损害,当军团菌进入人体内后被单核细胞吞噬后可不被灭活,而继续在单核细胞内繁殖,中性粒细胞和单核细胞要在特异性抗体C3参与下可杀灭吞噬细胞外的军团菌,军团菌感染后期,由于中性粒细胞和单核细胞迅速增多,其他细胞趋化因子以及特异性抗体形成,使细菌生长受到抑制,当血清抗体达到高峰时,军团菌即被消灭,病理改变:局灶性结节性病灶或融合的支气管肺炎,可进展为大叶性肺炎,25%病例有微小脓肿,严重病例有浆液性或浆液血性胸膜渗液,镜下,肺泡和呼吸性细支气管旁有严重炎症,肺泡上皮细胞脱落,肺泡内有多核粒细胞,巨噬细胞及纤维素的稠厚渗出液,较少影响较大气道及肺泡隔。
嗜肺军团菌引起的疾病有两种基本类型;非肺炎型即庞地亚克热,肺炎型称为军团菌肺炎或通称军团病,军团菌肺炎是一种严重的多系统损害性疾病,主要表现为肺炎和发热,潜伏期2~10天,平均4天,主要表现为发热,咳嗽,咳痰,呼吸困难,头痛,肌痛等,部分患儿有精神错乱,小儿起病较成人更急,进展更快,有的很快发展为呼吸衰竭,嗜睡,昏迷,病死率较高,早期常有双肺散在湿啰音,20%~60%有少量胸腔积液,随后多数病人表现为肺实变体征,约1/3有相对心率徐缓,是本病特征之一。
(一)治疗
药物治疗:
红霉素为首选抗生素,剂量为每天0.5g 1次/6h,重症时可用静滴红霉素,重症1.5~2g/d,分3、4次,疗程2~3周。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平、磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)也有较好疗效。利福平,每日剂量600~900mg顿服或分2次口服。
其他:新型青霉素0.5g4次/d,连服4天;克拉仙0.25g 1次/12h,以后0.2g 1次/日,或0.1g 2次/d。疗程7~14天,免疫抑制或病情严重者,氧氟沙星0.4g 1次/12h,环丙沙星0.5g 1次/12h口服或0.4g 1次/12h静滴。抗生素应用,免疫功能低下者应不少于3周,有肺脓肿者应延长至3~4周。
四环素疗效不稳定。青霉素、万古霉素、先锋霉素对本病无效。
对症治疗:给予止咳,化痰等药物,维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时应吸氧并给予呼吸支持、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时应用激素或透析疗法均为重要的治疗措施。
(二)预后
发热型军团病症状轻,预后好,通常能自愈。肺炎型军团病未给治疗者预后差,病死率高,尤其是免疫低下者和重症者。军团病病死率约15%,免疫抑制病人病死率可高达50%~80%。但目前有效抗生素使用后,预后改善,病死率降低,早期诊断和治疗者死亡率可下降3~4倍。轻症患儿在6~8天自然恢复。年龄越大,病死率越高,原有基础疾病者病死率亦高。死亡原因多为呼吸衰竭,其次为休克和肾功能衰竭。早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常,少数遗留肺纤维化。
目前,还没有预防军团菌病的疫苗,只能靠早发现,早治疗以及预防为主的综合措施进行控制。
1.针对环境因素预防措施 重点对冷却塔,水管网以及其他可能导致有军团菌增殖,传播的固定设施,在设计,维修和管理上,制定相应的易于定期消毒清洗的操作实施方法,其次是卫生部门加强对区域内土壤,动物的军团菌监测工作,重点加强水源监测管理等,冷却塔不用时要排干水,定期机械清洗,除掉水垢,消毒供水系统方法主要有:升高水温(60℃),定期冲洗供水管道,含氯消毒剂消毒。
2.定期检查 医院,宾馆,歌舞厅,电影院,办公室等处的水管网,空调,冷却塔水定期检查军团菌污染情况,一旦发现污染立即进行消毒处理。
3.定期清洗 对家居使用的空调机,经常清洗空气滤网,家庭用的热水管道,淋浴器,加热器等有可能存留水体的地方,注意进行定期清洗。
4.定期通风 在使用空调器的密闭空间,室内空气一定要注意定期开窗通风,绝不能一直总把窗户密闭。
5.加强保健 锻炼身体,提高机体抵抗能力,保护易感人群,年老或体弱者尽量少到人群密集,空气不畅的公共场所等一般防护措施,当前预防控制军团菌疾病要做好综合预防措施。
依靠临床表现难以及时做出诊断,确诊需要依靠实验室检查:
1.病原分离 从呼吸道分泌物,胸腔积液,血液或肺组织中分离出军团菌是最有力的诊断证据。
2.抗原检测 方法有直接免疫荧光法(DFA),乳胶凝集法,放射免疫法,ELISA等较快速的诊断方法,目前最常用的是DFA法。
3.血清学检查 最常用间接免疫荧光法(IFA)测定患儿血清抗体滴度,恢复期双份血清较急性期升高4倍或以上,达到≥1∶128,或单份恢复期血清滴度≥1∶256即可 确诊,该方法主要用于回顾性诊断,也有用ELISA法测定血清抗体,IgG抗体效价≥1∶160有诊断意义,该方法适用于流行病学调查。
4.缺乏特异性 本病临床表现缺乏特异性,但有以下几种情况者高度怀疑本病,对诊断可供参考:
(1)流行病学,肺炎集体发生,与装有空调和冷热水系统的医院或托儿所有关。
(2)肺炎持续高热而相对缓脉,病初无上感症状,呼吸系统症状相对较少,而精神神经系统症状较多。
(3)肺炎伴水样腹泻,肝肾功能异常。
(4)呼吸道分泌物涂片上有大量中性粒细胞,而用革兰染色很少发现细菌,且普通细菌培养为阴性。
(5)对青霉素类,头孢菌类和氨基糖甙类抗生素治疗无效。
5.确诊
(1)呼吸道分泌物,痰,血或胸腔积液在特殊培养基中培养有军团菌生长;或呼吸道分泌物直接荧光法检测阳性;或血间接荧光法(IFA)检查前后两次抗体滴度呈4倍或4倍以上增高.达1∶128或以上。
(2)血试管凝集试验(TAT)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1∶160 或以上。
(3)血微量凝集试验(MAA)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1∶64或以上,如单次IFA>1∶256,TAT>1∶320,结合临床X线可考虑军团菌肺炎可能。
军团菌肺炎应与支原体肺炎,流感病毒性肺炎等鉴别。
胸腔积液,中毒性脑病,呼吸衰竭,少数出现呼吸窘迫综合征,休克,急性肾功衰弱,肺脓肿,DIC等。