严重肝病引起获得性凝血因子异常
科室:内科,
症状:鼻出血|黑便|血小板减少|牙龈出血|紫癜|皮肤黏膜出血|月经量多|食管下段静脉曲张||
严重肝病引起获得性凝血因子异常,主要因肝病引起。因大多数凝血因子是在肝脏内合成的,当肝脏患病时,常伴有凝血障碍。
(一)发病原因
凝血因子中除组织凝血活酶和钙离子外,多数凝血因子或其中间产物是由肝脏合成的,肝实质细胞可以合成纤维蛋白原,肝细胞微粒体可以合成凝血酶原,因子Ⅶ和因子Ⅹ,因子Ⅷ,因子Ⅸ和因子Ⅴ等可能也在肝脏合成,因子Ⅺ,因子Ⅻ,因子ⅩⅢ的合成器官未确定,但在肝病时,这些凝血因子的含量可有不同程度的减少。
(二)发病机制
肝病影响凝血因子的机制可能有:
1.凝血因子合成减少,其中较明显的如依赖维生素K凝血因子的含量减少,因子Ⅴ和纤维蛋白原也减少。
2.纤维蛋白溶解活性亢进,肝脏可以合成血浆素原和血浆素原致活因子的抑制物,并有清除血浆素的作用。
3.肝脏可清除已激活的凝血因子,某些促凝物质以及纤维蛋白降解产物的功能,肝脏疾患使这些清除功能发生障碍,且抗凝血酶Ⅲ和血浆素原等的合成均有减少,影响凝血因子的含量。
肝病患者的出血表现,以皮肤和黏膜出血为多见,但这些出血症状多发生于轻微外伤,自然出血的仍较少见,若患者同时伴有血小板减少及功能异常时,可出血明显,临床主要表现为鼻出血,牙龈出血,紫癜,月经过多等症状,也可因食道静脉曲张而出现呕血和(或)黑便。
(一)治疗
治疗原则为治疗肝病为基础。
1.在凝血因子明显降低伴有出血的患者 可输注新鲜血浆或全血,以补充凝血因子的缺乏。冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)、凝血酶原或因子Ⅹ在体外的半衰期较稳定,可用库存全血或血浆输注补充。
2.肝病患者肝素样物质增加时 可用鱼精蛋白作中和治疗。鱼精蛋白的剂量为每1~1.5mg可中和肝素1mg,每天1~3次/d,每次静脉注射不超过50mg。甲苯胺盐可使肝素与凝血酶结合成可逆性物质而失去抗凝血作用,每次给药后维持时间约5~6h,剂量为2~4mg/(kg·d),分为1~2次静脉注射。
3.左旋门冬酰胺酶用于治疗白血病 此药可使肝细胞合成纤维蛋白原的功能障碍。使用此类药物,注意观察血纤维蛋白原含量。
4.肝细胞肝癌患者 肿瘤细胞可产生异常蛋白质,出现典型的异常纤维蛋白原血症,在临床及实验室检查似遗传性异常纤维蛋白原血症。
(二)预后
多预后不良。
有肝病史,结合临床表现及实验室检查即可确诊。
肝病所引起的依赖维生素K凝血因子的减少,须与其他疾病所引起的减少相鉴别,其中应重视原发病的病史,症状和体征,维生素K试验(koller试验)可帮助鉴别,Koller试验:注射水溶性维生素K3 1mg,在24~48h后复查依赖维生素K凝血因子的活性,如果其活性比试验前上升30%以上,提示肝脏合成凝血因子的功能良好,可以区别胆道阻塞的病因。
出血症状明显时,须与肝病伴发弥散性血管内凝血(DIC)相鉴别,DIC血小板数在50×109/L(5万/mm3)以下,凝血酶原时间(PT)延长在25s(对照13s),纤维蛋白原含量在1250mg/L以下,而肝病患者这些指标的降低程度没有如此显著,如果凝血酶凝固时间延长,而甲苯胺蓝可以纠正至正常或部分被纠正的,提示有肝素样物质增多。