原发性卵巢绒癌
科室:妇产科,
症状:腹水|腹痛|盆腔包块|性早熟|血性腹水|阴道出血|腹部肿块|发烧||
原发性卵巢绒癌是一种恶性程度极高的卵巢肿瘤,卵巢绒癌可分为妊娠性和非妊娠性绒癌。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤。混合型即在其他恶性生殖细胞肿瘤中同时存在绒癌成分,如未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎瘤及无性细胞瘤等。原发性卵巢绒癌多见的是混合型,单纯型极为少见。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤。此两类绒癌的诊断很难区别,除非是发生在初潮前或处女者可诊断为非妊娠性绒癌。过去都认为非妊娠性绒癌的预后较妊娠性绒癌差治疗效果不好,病情发展快,短期内即死亡。
(一)发病原因
原发性卵巢绒癌是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构(滋养细胞或卵黄囊等)发展而来,妊娠性绒癌是妊娠滋养细胞发生恶变所致,卵巢妊娠性绒癌大部分由子宫,输卵管妊娠性绒癌转移而来,极少来自卵巢妊娠。
(二)发病机制
原发性卵巢绒癌的特点:肿瘤多为单侧性,右侧较左侧多见,肿瘤直径8~30cm,为有包膜,实性,质软而脆易碎的出血性肿物,多为棕红色,有广泛出血,坏死,常常在肿瘤边缘找到少量存活的瘤组织,形态与子宫绒癌相同,如为混合型可出现其他生殖细胞肿瘤的形态。
1.镜下 有细胞滋养细胞和合体滋养细胞混合构成的条索或网状结构,合体滋养细胞可分泌HCG,镜下形态亦同子宫绒癌,由细胞滋养细胞和合体滋养细胞构成,因其他生殖细胞肿瘤特别是胚胎性癌常有不等量的合体细胞,诊断必须同时具备两种滋养细胞。
2.绒癌典型的肿瘤体积较大,单侧,实性,质软,出血,坏死明显,形态同子宫绒癌,如为混合性,则大体上可出现其他生殖细胞肿瘤的形态。
3.转移 主要为血行转移至全身器官,最常见的转移部位为肺,其次是肝,脑,肾,胃肠和盆腔脏器,非妊娠性绒癌的淋巴转移要较妊娠性绒癌多见。
1.腹部表现 腹痛,腹块是最常见的症状,Axe曾报道6例全部主诉腹痛,北京协和医院8例中6例主诉腹痛,腹痛可能由于肿瘤出血,坏死所致,也有急腹痛由于肿瘤破裂所致。
2.不规则阴道出血 Axe曾报道6例中4例有不规则阴道出血,北京协和医院8例中5例有不规则阴道出血,不规则阴道出血是因为卵巢绒癌分泌HCG(绒毛膜促性腺激素),常伴有功能性间质即间质黄素化所致,子宫内膜可有蜕膜性反应。
3.发热 可达38~39℃,发热可能由于肿瘤出血,坏死或感染所致,北京协和医院8例中有3例表现有发热。
4.性早熟 发生在青春期前者可表现为性早熟,Axe和北京协和医院报道各有1例性早熟患者。
5.盆腔检查 可发现盆腔或腹部包块,大小不一,Axe曾报道包块范围4~25cm,北京协和医院报道10~15cm,囊实包块常伴有血性腹水,Axe及北京协和医院各有3例血性腹水。
1.手术治疗 与其他恶性生殖细胞肿瘤一样,卵巢原发性绒癌也应以手术及化疗的综合治疗。因卵巢绒癌多发生于青春期前幼女或年轻妇女,并以单侧多见,近年来PVB(长春新碱、博来霉素、顺铂)等联合化疗方案的疗效明显,卵巢绒癌的预后也发生了根本性变化,故多数情况下对未婚的病人,如子宫和对侧卵巢无转移可采用保留生育功能的手术,切除患侧附件及病灶,切除大网膜及腹膜后淋巴结。
2.化疗 原发性绒癌是血运转移恶性度很高的肿瘤,过去认为预后极差,但近年以手术治疗配合积极而强有力的化疗是提高疗效的关键。化疗方案可为单一药物及联合化疗,目前多数采用联合化疗。Axe曾报道的6例中4例术后加用化疗,2例单纯手术未加用化疗,4例化疗中2例为甲氨蝶呤(MTX)单一化疗,2例采用联合化疗:甲氨蝶呤(MTX)、硫酸长春碱(VLB)、放线菌素D(KSM,actinomycin D)、博来霉素(BLE)、顺铂(DDP)、环磷酰胺(CTX,cytoxan)。按FIGO分期法6例均为Ⅰ、Ⅱ期的早期病例,其中5例随诊5年以上仅1例死亡(Ⅱ期病例术后未行化疗),4例无瘤生存达8~19年,另1例无瘤生存9个月,其存活率达83%。北京协和医院的8例中5例为初治病例,2例为外院治疗后复发而转入,1例为外院行一侧附件切除后即转入本院;5例为单纯型,3例为混合型,混合有未成熟畸胎瘤、胚胎癌和无性细胞瘤;8例中6例均为Ⅳ期病例,1例Ⅱ期病例肿瘤切除后经PVB化疗4个疗程,于3个月内血HCG受体由81140mU/ml下降至正常,并无瘤生存至今已5年;1例为Ⅰ期病人作一侧附件切除术后行EMA-CO治疗11个疗程1年多,第1个疗程后HCG即下降至正常至今,并无瘤生存已3年。另1例复发病例经PVB 3个疗程病情仍进展未能控制,其余4例Ⅳ期3例在短期内(<1年)死亡,1例经反复化疗暂时缓解,3年8个月后死亡。由于北京协和医院的病例多属晚期,对于这些晚期病例尚无满意的化疗方案,故预后甚差。对于能较早期诊断的病例(无远处转移),肿瘤切除后积极化疗仍可获得良好的治疗结果。
常用的化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、长春新碱(VCR)、放线菌素D(KSM)、博来霉素(BLE)、氟尿嘧啶(5-FU)、硝卡芥(ATl258)、顺铂(CDDP)、依托泊苷(VP-16)。联合化疗的种类很多,氟尿嘧啶(5-FU)+放线菌素D(KSM)、放线菌素D(KSM)+硝卡芥(ATl258)、氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT1258)或以上三联再加长春新碱(VCR)。近年来常用的PVB疗效比较显著。1987年Williams修改了PVB,以依托泊苷(VP-16)代替了VCP,改为PEB联合化疗方案。
(1)EMA/CO方案:是用于治疗高危绒癌的方案,所用为EMA即依托泊苷(VP-16)、甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D(KSM)。CO即环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)。
(2)PVB方案:在应用期间应注意毒性反应。用平阳霉素可产生发热,用药2~3h后达高峰,以后下降至正常。如体温超过39℃可口服吲哚美辛(消炎痛)1粒,注意补液。并注意间质性肺炎及肺纤维化,应于化疗期间定期检查肺功能。顺铂(DDP)的应用注意尿量应>100ml/h,给顺铂(DDP)前大量水化以减少肾毒性。
(3)PVE方案:即顺铂(DDP)、长春新碱(VAC)、依托泊苷(VP-16)。用法:顺铂(DDP)20mg/m2静脉滴注,1次/d,共5天;长春新碱(VCR) 1~1.5mg/?静脉入壶,第1、2天;依托泊苷(VP-16)100mg/?静脉滴注,1次/d,共5天。
注意事项:记出入量,化疗期间尿量应>1500ml/d;化疗期间复查血、尿常规,注意血象。
重点在早期发现肿瘤,不论良性或恶性的早期病人,常无明显症状,良性肿瘤又有恶变可能,应开展定期普查。为了早期发现卵巢恶性肿瘤,应注意下列几点:
(一)所有卵巢实性肿块,或大于6cm的囊肿,应立即进行手术切除。
(二)月经初潮前和绝经后妇女,有卵巢性肿物,应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块,观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤,观察期间增大者随时手术。
(三)盆腔炎性肿块,尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性肿块,经治疗无效,不能排除肿瘤时应手术探查。
(四)绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌,应注意卵巢有无肿物,并及时进行手术治疗。
(五)进行盆腔手术时,均应仔细检查双侧卵巢有无病变,除卵巢疾病本身的适应症外,年龄在45岁以上时,因子宫疾病须作子宫切除者,建议同时切除双 侧附件。术前:术前3天做好肠道、阴道准备。每天用0.1%的新洁尔灭阴道冲洗;每天用肥皂水灌肠1次,术前3天起遵医嘱使用肠道抗生素。术前1天备皮, 作好全身卫生处置,如洗头、洗澡、换衣服,避免着凉,避免损伤皮肤。
诊断
原发性卵巢绒癌在临床表现方面具有一些特点,如发病年龄轻,尤其是发生在青春期前的女性,盆腔包块增长速度快,伴腹痛或不规则阴道流血,易产生腹水,伴发热,应首先考虑为生殖细胞肿瘤,特别是血清HCG放射免疫实验测定,滴定度升高幅度大,应考虑绒癌的诊断,为区别单纯型或混合型卵巢绒癌,可同时测定血清AFP,如AFP也有升高者,应考虑混合有卵黄囊瘤成分,其他也可混合有未成熟畸胎瘤或无性细胞瘤,肝,脾,肾及盆腔B超,头颅及盆腔CT,肺X线检查或CT,可了解有无其他脏器转移,如肺,肝,脾,肾,脑以及腹膜后淋巴转移。
鉴别诊断
年龄对鉴别妊娠性和非妊娠性卵巢绒癌有关,发生在青春期前者可肯定地诊断为非妊娠性绒癌,但如为生育年龄的妇女,常常难以与妊娠性绒癌区别,近年来随着分子生物学的发展,可通过PCR(聚合酶链反应)方法测定遗传多态性现象,从肿瘤DNA分析来鉴别妊娠性和非妊娠性绒癌。
由于肿瘤生长快,大量消耗致使患者极度衰弱而较早出现恶病质。