巨幼细胞性贫血
科室:内科,
症状:出血倾向|黄疸|精神障碍|贫血|气短|舌痛|水肿|头晕|
巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血,主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致,亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞系列,并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列,甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏,出现无效性红细胞生成,约95%的病例系因叶酸或(和)维生素B12缺乏引起的营养性贫血,其早期阶段,单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见,营养性巨幼细胞贫血具有地区性,我国以山西和陕西省等西北地区较多见,患病率可达5.3%;恶性贫血在我国则罕见,
【病因】
(一)中医
1.禀赋不足 因虚致病,父母体虚,胎中失养,喂养失当等因素,为体质不强的主要原因,可使脏腑失健,气血不足,阴阳失调,
2.饮食不节 谷虚气盛,谷虚气虚,而气血精微来源于饮食,摄入不足是本病的重要病因之一,
3.饮食偏嗜 饮食单一或偏食气味不合,则可导致营养不足,精气乏源气血无以化生之变,
4.烦劳过度,损伤五脏 适当的劳作,为人们正常生活以及保持健康所需,
5.大病久病,失于调理 大病久病之后,邪气过盛,脏所损伤,日久而成虚劳久病而成虚劳者,随疾病性质的不同,损耗人体的阴血,
(二)西医
1.维生素B12缺乏的病因存在于
(1)摄入不足 维生素B12存在于动物的蛋白质中,肉类与内脏含量最为丰富,除嗜好素食者外,因摄入不足而致病者比较罕见,
(2)吸收不良 a.内因子缺乏:内因子生成不全(成人型)内因子缺乏(小儿型)某种疾病或者手术也可导内因子的缺乏,b.小肠疾病:回肠远端病变,回肠切除,回肠炎口炎性腹泻,寄生虫病维生素B12拮抗药的应用等,
(3)需要量增加 a.生长期婴幼儿,妊娠期妇女,b.某些疾病如恶性肿瘤,白血病,甲状腺机能亢进,溶血性贫血,感染等均可使需要量大大增加,
(4)排泄增加 肝脏病所致的维生素B12排泄量增加,
(5)代谢障碍
a.维生素 B12合成障碍 如慢性粒细胞白血病,
b.先天性代谢异常 维生素B12合成辅酶产生缺乏,
2.叶酸缺乏的病因
(1) 摄入不足 偏食,婴儿喂养不当,食物烹调不当,慢性酒精中毒,
(2) 吸收不良 见于吸收不良综合征,盲襻综合征,指肪性腹泻等肠道疾病,
(3) 需要量增加 a.生期长婴儿,妊娠期妇女b.某些疾病如恶性肿瘤,白血病,甲状腺机能亢进,溶血性贫血,感染等均可使需要量大大增加,
(4) 叶酸拮抗剂的应用,抗癫痫药物长期服用亦能抑制叶酸的吸收利用,
【分型】
巨幼细胞性贫血无临床分型
【临床表现】
(一) 症状 贫血是常见症状,发病缓慢,但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快,来诊时大多呈现中,重度贫血,头晕,乏困,无力,活动后心慌气短等。
(二) 体征 舌质红,舌乳头萎缩,神经系统表现较轻,末梢神经炎常见,少数病例亦可出现锥体束征,共济失调等,由于营养不良而发生眼睑浮肿,下肢呈压陷性水肿,严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液,黄疸,易感染及出血倾向,少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大 。
(一)治疗
1.治疗基础疾病,去除病因。
2.营养知识教育,纠正偏食及不良的烹调习惯。
3.补充治疗 根据缺啥补啥的原则,应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12,每天100μg,连续2周,以后改为每周2次,共4周或直到血红蛋白恢复正常,即初6周的治疗,维生素B12总量应在2000μg以上。以后改为维持量,每月100μg,也可每2~4月给予1mg,但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大,且维持治疗宜2周一次,凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的,因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸,每日3次,每次5mg,对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3~6mg/D,直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏,也可以维生素B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血,两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰,2周内白细胞和血小板恢复正常,约4~6周贫血被纠正
补充叶酸或维生素B12 (1)叶酸缺乏:口服叶酸5~10mg,3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5~10mg,1次/d,直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。
(2)维生素B12缺乏:肌内注射维生素B12 100μg 1次/d (或200μg,隔天1次),直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗,每月注射100μg 1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一,有时需大剂量500~1000μg/(次·周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者,不宜单用叶酸治疗,否则会加重维生素B12的缺乏,特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。
(3)严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后:要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中,大量血钾进入新生成的细胞内,会突然出现低钾血症,对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。
4.其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意,要注意有否合并缺铁,重症病例因大量红细胞新生,也可出现相对性缺铁,都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后,血钾可突然降低,要及时补钾,尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。
(二)预后
巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应,临床症状迅速改善,神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5~7天开始升高,以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高,血红蛋白可在1~2月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7~10天内恢复正常。如果血液学指标不能完全被纠正,应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。
加强营养知识教育,纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯,婴儿应提倡母乳喂养,合理喂养,及时添加辅食品,孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质,妊娠后期可补充叶酸,在营养性巨幼细胞贫血高发区应积极宣传改进食谱,对慢性溶血性贫血或长期服用抗癫痫药者应给予叶酸预防性治疗,全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12一次,
诊断标准
(一)详细询问病史 妊娠,饮食,婴儿问养不当,偏食习惯,酒精中毒,胃肠道疾病,常用药物等可引起营养不良的病史,
(二)临床表现
1.贫血症状。
2.消化道症状及舌痛,色红,乳头消失,表面光滑。
3.神经系统症状,如脊髓后侧束变性,表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失,严重的可有平衡失高及步行障碍,变可同时出现周围神经病变及精神忧郁,儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。
(三)血象
1.呈中重度贫血,红细胞形态以大细胞为主(MCW>100fl),缺乏中央浅染区,可见嗜多色性,嗜碱点彩,豪焦小体,卡玻环。
2.白细胞数量减少,呈中性粒细胞分叶过多的核左移(5叶者>5%或6叶者>1%)。
3.血小板轻度减少,可见巨型血小板。
(四)骨髓 呈代偿性增生,三系巨幼变,以红系最明显,出现巨幼红细胞,巨幼红细胞>10%,以中晚幼为主,核浆发育不平衡,粒系,巨核系变有巨幼变。
鉴别诊断
1.根据病史,临床表现及各种实验检查,诊断本病并不困难,VitB12缺乏和叶酸缺乏在临床上有许多共同之处,但治疗用药不同,血清叶酸和VitB12的测定有助于两者的鉴别。
2.本病常以消化道症状为首发症状,故易误诊为胃病,慢性胃肠炎,肠梗阻,肠结核等,须与这些病鉴别,只要作血象和骨髓象的检查,鉴别不难,有出血,且伴有全血细胞减少,有的含有少数幼稚细胞者,需与再障,血小板减少性紫癜,白血病,骨髓异常增生综合征等鉴别。
3.在细胞形态上应注意正常幼红细胞和巨幼红细胞之鉴别,巨幼红细胞和正常幼红细胞之鉴别。
常见并发症:
1.心力衰竭 严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。
2.出血 血小板减少及其他凝血因子的缺乏,本病出血也不少见。
3.痛风 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进,致使血清内尿酸增高,引起痛风的发作,但极为罕见。
4.精神异常 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎,亦有发生精神异常者,这可能与维生素B12缺乏有关。
5.溶血 部分病人可在发病过程中出现溶血(可能与巨大红细胞变形运动障碍有关),加重贫血。